Торговое название препарата: Агарта Мет (Agartha Met)
Международное непатентованное наименование: Вилдаглиптин+ Метформин (Vildagliptin+ Metformin)
Лекарственная форма: Таблетки, покрытые оболочкой
Действующее вещество: Вилдаглиптин (Vildagliptin), Метформин (Metformin)
Фармакотерапевтическая группа:
Средства для лечения сахарного диабета; гипогликемические средства, кроме инсулинов; комбинации пероральных гипогликемических средств
Фармакологические свойства:
Механизм действия
В состав препарата Агарта Мет входят два гипогликемических средства с разными механизмами действия: вилдаглиптин, относящийся к классу ингибиторов дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4), и метформин (в форме гидрохлорида), представитель класса бигуанидов. Комбинация этих компонентов позволяет более эффективно контролировать концентрацию глюкозы крови у пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД 2 типа) в течение 24 ч.
Вилдаглиптин, представитель класса стимуляторов островкового аппарата поджелудочной железы, селективно ингибирует фермент ДПП-4, улучшая гликемический контроль.
Ингибирование активности ДПП-4 вызывает увеличение как базального, так и постпрандиального эндогенного уровня инкретиновых гормонов: глюкагоноподобного пептида 1 типа (ГПП-1) и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (ГИП).
Метформин снижает продукцию глюкозы печенью, уменьшает всасывание глюкозы в кишечнике и снижает инсулинорезистентность за счет усиления захвата и утилизации глюкозы периферическими тканями.
Метформин индуцирует внутриклеточный синтез гликогена, действуя на гликогенсинтетазу, и усиливает транспорт глюкозы некоторыми мембранными белками переносчиками глюкозы (GLUT-1 и GLUT-4).
Фармакодинамические эффекты
Вилдаглиптин + метформин
Безопасность и эффективность отдельных компонентов препарата, а также одновременное их применение были изучены ранее в клинических исследованиях, где установлен дополнительный положительный эффект добавления вилдаглиптина к терапии метформином у пациентов с неадекватно контролируемым СД 2 типа.
В клинических исследованиях вилдаглиптин не оказывал влияния на массу тела при добавлении к метформину.
Вилдаглиптин
Применение вилдаглиптина у пациентов с СД 2 типа приводит к быстрому и полному ингибированию активности ДПП-4, которое наблюдается на протяжении 24 ч.
Повышая концентрацию ГПП-1 и ГИП, вилдаглиптин вызывает увеличение чувствительности бета-клеток поджелудочной железы к глюкозе, что приводит к улучшению глюкозозависимой секреции инсулина. Применение вилдаглиптина в дозах 50 мг и 100 мг в сутки у пациентов с СД 2 типа вызывало значительное улучшение показателей функции бета-клеток.
Степень улучшения функции бета-клеток зависит от степени их исходного повреждения, так у людей без СД (с нормальной концентрацией глюкозы в плазме крови) вилдаглиптин не стимулирует секрецию инсулина и не снижает концентрацию глюкозы. Повышая концентрацию эндогенного ГПП-1, вилдаглиптин увеличивает чувствительность бета-клеток к глюкозе, что приводит к улучшению глюкозозависимой регуляции секреции глюкагона.
Снижение повышенной концентрации глюкагона после еды, в свою очередь, вызывает снижение инсулинорезистентности. Увеличение соотношения инсулин/глюкагон на фоне гипергликемии, обусловленное повышением концентрации инкретиновых гормонов, вызывает уменьшение продукции глюкозы печенью как во время, так и после приема пищи,что приводит к снижению концентрации глюкозы в плазме крови.
Кроме того, на фоне применения вилдаглиптина отмечалось снижение концентрации липидов в плазме крови после приема пищи, данный эффект не связан с улучшением функции островковых клеток поджелудочной железы и опосредованным влиянием вилдаглиптина на активность инкретиновых гормонов.
Известно, что повышение концентрации ГПП-1 может приводить к замедлению опорожнения желудка, однако на фоне применения вилдаглиптина подобного эффекта не наблюдается.
Метформин
Метформин улучшает толерантность к глюкозе у пациентов с СД 2 типа, снижая концентрацию глюкозы в плазме крови как до, так и после еды.
В отличие от производных сульфонилмочевины, метформин не вызывает гипогликемии ни у пациентов с СД 2 типа, ни у здоровых людей (за исключением особых случаев).
Терапия препаратом не приводит к развитию гиперинсулинемии. При применении метформина секреция инсулина не меняется, в то время как концентрация инсулина в плазме крови натощак и в течение дня может снижаться.
При применении метформина в терапевтических дозах в клинических исследованиях средней продолжительности, а также в длительных клинических исследованиях отмечено благоприятное влияние на метаболизм липопротеидов вне зависимости от его влияния на гликемию: снижение концентрации общего холестерина, холестерина ЛПНП и триглицеридов.
Данные доклинической безопасности
Исследования на животных длительностью до 13 недель проводились с применением комбинации компонентов, входящих в состав препарата Агарта Мет. При применении комбинированного препарата не выявлено новых данных в отношении токсичности.
Ниже приведены результаты исследований, проведенных отдельно для вилдаглиптина и метформина.
Вилдаглиптин
Задержка проведения сердечного импульса у собак наблюдалась на фоне применения вилдаглиптина в дозе 15 мг/кг, что в 7 раз превышает максимальную рекомендованную дозу для человека (МРДЧ).
У крыс и мышей отмечалось накопление в легких пенистых альвеолярных макрофагов.
Доза вилдаглиптина, при которой был выявлен данный нежелательный эффект, у крыс составила 25 мг/кг (в 5 раз выше МРДЧ), а у мышей? 750 мг/кг (в 142 раза выше МРДЧ).
У собак были выявлены нарушения со стороны ЖКТ, в частности, размягчение стула, слизистый стул, диарея и, при применении более высоких доз — кровь в кале. Соответствующая максимальная доза, не приводящая к развитию явных нежелательных эффектов (NOAEL) со стороны ЖКТ, не была установлена.
Вилдаглиптин не показал мутагенных свойств в тестах на генотоксичность in vitro и in vivo.
Исследование фертильности и раннего эмбрионального развития у крыс не выявило признаков нарушения фертильности, репродуктивных способностей и раннего эмбрионального развития при воздействии вилдаглиптина. Эмбриофетальная токсичность изучалась на крысах и кроликах. У крыс отмечалось увеличение частоты выявления волнистых ребер в сочетании с уменьшением показателей массы тела самок, при этом NOAEL составила 75 мг/кг (в 10 раз больше МРДЧ). У кроликов уменьшение массы плода и отклонения в развитии скелета, свидетельствующие о задержке развития, отмечались только при наличии тяжелого токсического воздействия на самку, при этом NOAEL составила 50 мг/кг (в 9 раз больше МРДЧ). Исследование пре- и постнатального развития было проведено на крысах. Отклонения отмечались только при наличии токсического действия на самку при применении дозы ≥150 мг/кг и включали кратковременное снижение массы тела и уменьшение двигательной активности в поколении F1.
Двухлетнее исследование канцерогенности проводилось на крысах, которые получали препарат внутрь в дозах до 900 мг/кг (примерно в 200 раз выше МРДЧ). Не отмечено увеличения частоты развития опухолей, связанных с воздействием вилдаглиптина. Другое 2-х летнее исследование канцерогенности проводилось на мышах, которые получали препарат в дозе 1000 мг/кг. Отмечено увеличение частоты развития аденокарцином молочной железы и гемангиосаркомы, при этом NOAEL составила 500 мг/кг (в 59 раз больше МРДЧ) и 100 мг/кг (в 16 раз больше МРДЧ) соответственно. Считается, что увеличение частоты развития данных опухолей у мышей не представляет значимого риска для человека, учитывая отсутствие генотоксичности вилдаглиптина и его основного метаболита, возникновение опухолей только у одного вида и высокие соотношения системной экспозиции, при которых отмечались эти опухоли.
В 13-недельном исследовании токсичности вилдаглиптина при применении у яванских макак в дозе ≥ 5 мг/кг/сут регистрировались поражения кожи с локализацией только на конечностях (передние и задние лапы, хвост) и на ушах. При применении дозы 5 мг/кг/сут (примерно эквивалентно AUC у человека при применении дозы 100 мг) отмечались только буллезные поражения. Несмотря на продолжение терапии, они разрешились и не были связаны с гистопатологическими отклонениями. Шелушение кожи, отслаивание кожи, образование корок и ран на хвосте с соответствующими гистопатологическими изменениями отмечались при применении доз ≥20 мг/кг/сут (примерно в 3 раза выше AUC у человека при применении дозы 100 мг). Некротические поражения хвоста отмечались при применении доз ≥80 мг/кг/сут. В течение восстановительного периода поражения кожи были необратимыми у обезьян, получавших препарат в течение 4 недель в дозе 160 мг/кг/сут.
Метформин
В рамках доклинических исследований метформина, которые включают общепринятые исследования безопасности, токсичности при многократном введении, генотоксичности, канцерогенности и репродуктивной токсичности, вреда для здоровья человека не выявлено.
Фармакокинетика
Вилдаглиптин + метформин
Всасывание
В исследованиях показана биоэквивалентность по показателям AUC и Сmax препарата Агарта Мет в трех разных дозировках (50 мг + 500 мг, 50 мг + 850 мг и 50 мг + 1000 мг) и вилдаглиптина и метформина, принятых в соответствующих дозах в виде отдельных таблеток.
Прием пищи не влияет на степень и скорость всасывания вилдаглиптина в составе препарата Агарта Мет. Значения Сmax и AUC метформина в составе препарата Агарта Мет при одновременном приеме с пищей снижались на 26% и 7% соответственно. Кроме того, на фоне приема пищи замедлялось всасывание метформина, что приводило к увеличению времени достижения Сmax (Тmax, от 2.0 до 4.0 ч). Подобное изменение Сmax и AUC на фоне приема пищи отмечалось и в случае применения метформина в отдельности, однако в последнем случае изменения были менее значительными. Влияние пищи на фармакокинетику вилдаглиптина и метформина в составе препарата Агарта Мет не отличалось от такового при приеме обоих препаратов в отдельности.
Вилдаглиптин
Всасывание
При приеме внутрь натощак вилдаглиптин быстро всасывается, а его Сmax достигается через 1.75 ч после приема. При одновременном приеме с пищей скорость абсорбции вилдаглиптина снижается незначительно: отмечается уменьшение Сmax на 19% и увеличение времени ее достижения до 2.5 часов. Однако прием пищи не оказывает влияния на степень всасывания и AUC. Вилдаглиптин быстро всасывается, а его абсолютная биодоступность после приема внутрь составляет 85%. Сmax и AUC в терапевтическом диапазоне доз увеличиваются примерно пропорционально дозе.
Распределение
Степень связывания вилдаглиптина с белками плазмы крови низкая (9.3%). Препарат распределяется равномерно между плазмой и эритроцитами. Распределение вилдаглиптина происходит предположительно экстраваскулярно, Vd в равновесном состоянии после в/в введения составляет 71 л.
Метаболизм
Биотрансформация является основным путем выведения вилдаглиптина. В организме человека подвергается превращению 69% дозы препарата. Основной метаболит, LAY151 (57% дозы), фармакологически неактивен и является продуктом гидролиза цианокомпонента. Около 4% дозы препарата подвергаются амидному гидролизу.
В исследованиях in vivo у животных с дефицитом ДПП-4 отмечается частичное положительное влияние данного фермента на гидролиз вилдаглиптина. Вилдаглиптин не метаболизируется при участии изоферментов системы цитохрома P450. По данным исследований in vitro вилдаглиптин не ингибирует и не индуцирует изоферменты системы цитохрома CYP450.
Выведение
После приема внутрь меченного радиоактивной меткой вилдаглиптина около 85% дозы выводится почками и 15% через кишечник, почечная экскреция неизмененного вилдаглиптина составляет 23%. При в/в введении у здоровых добровольцев средний T1/2 достигает 2 ч, общий плазменный клиренс и почечный клиренс вилдаглиптина составляют 41 л/ч и 13 л/ч соответственно. T1/2 после приема внутрь составляет около 3 ч независимо от дозы.
Линейность (нелинейность)
Вилдаглиптин быстро всасывается, абсолютная биодоступность после приема внутрь составляет 85%. Сmax и AUC вилдаглиптина увеличиваются приблизительно пропорционально дозе при применении в диапазоне терапевтических доз.
Фармакокинетическая-фармакодинамическая зависимость
Пол. У здоровых добровольцев мужского и женского пола различного возраста и с различным ИМТ не отмечено изменений фармакокинетики вилдаглиптина. Степень ингибирования активности ДПП-4 вилдаглиптином не меняется в зависимости от пола.
Ожирение. Не отмечено влияния ИМТ на фармакокинетические параметры вилдаглиптина. Степень ингибирования активности ДПП-4 вилдаглиптином не меняется в зависимости от величины ИМТ.
Почечная недостаточность. У пациентов c нарушением функции почек легкой, средней или тяжелой степени AUC вилдаглиптина увеличивалась по сравнению со здоровыми добровольцами в 1.4, 1.7 и 2 раза соответственно. AUC метаболита LAY151 увеличивалась в 1.6, 3.2 и 7.3 раз, а метаболита BQS867 – в 1.4, 2.7 и 7.3 раз у пациентов с нарушением функции почек легкой, средней и тяжелой степени соответственно. Ограниченные данные у пациентов с терминальной стадией хронической болезни почек (ХБП) указывают на то, что показатели у данной группы схожи с таковыми у пациентов с нарушением функции почек тяжелой степени.
Концентрация метаболита LAY151 у пациентов с терминальной стадией ХБП увеличивалась в 2-3 раза по сравнению с концентрацией у пациентов с нарушением функции почек тяжелой степени. Выведение вилдаглиптина при гемодиализе ограничено (3% при проведении процедуры длительностью более 3–4 часов через 4 часа после однократного приема препарата).
Печеночная недостаточность. У пациентов с нарушением функции печени легкой и средней степени тяжести (6-10 баллов по шкале Чайлд-Пью) после однократного приема вилдаглиптина внутрь в дозе 100 мг отмечается снижение биодоступности вилдаглиптина на 8% и 20% соответственно. У пациентов с нарушением функции печени тяжелой степени (12 баллов по шкале Чайлд-Пью) биодоступность вилдаглиптина повышается на 22%. Максимальное изменение биодоступности вилдаглиптина (увеличение или уменьшение), в среднем до 30%, не является клинически значимым. Корреляции между степенью тяжести нарушений функции печени и биодоступностью препарата не выявлено.
Лица пожилого возраста.
Максимальное увеличение биодоступности на 32% (увеличение Cmax на 18%), отмеченное у пациентов старше 70 лет без соматической патологии при приеме вилдаглиптина в дозе 100 мг в сутки, не является клинически значимым и не влияет на ингибирование ДПП-4.
Дети.
Фармакокинетика вилдаглиптина у детей в возрасте не менее 10 лет не изучалась. Фармакокинетические особенности вилдаглиптина у детей и подростков младше 18 лет не установлены.
Этническая принадлежность. Этническая принадлежность не влияет на фармакокинетику вилдаглиптина.
Метформин
Всасывание
Абсолютная биодоступность метформина при приеме внутрь в дозе 500 мг натощак составляла 50-60%. Cmax достигается через 2.5 часа после приема. При увеличении однократной дозы препарата от 500 мг до 1500 мг и от 850 мг до 2250 мг внутрь, отмечалось отсутствие зависимости фармакокинетических параметров от дозы. Этот эффект обусловлен не столько изменением выведения препарата, сколько замедлением его всасывания. На фоне приема пищи степень и скорость всасывания метформина также несколько снижались. Так, при однократном приеме препарата в дозе 850 мг вместе с пищей, отмечалось снижение Cmax примерно на 40%, AUC на 25% и увеличение Тmax на 35 мин. Клиническое значение данных фактов не установлено.
Распределение
При однократном приеме внутрь в дозе 850 мг кажущийся Vd метформина составляет 654 ± 358 л. Метформин практически не связывается с белками плазмы крови, в то время как производные сульфонилмочевины связываются с ними более чем на 90%. Метформин проникает в эритроциты (вероятно усиление этого процесса со временем). При применении метформина по стандартной схеме (стандартные доза и частота приема) Cs в плазме крови достигается в течение 24-48 ч и, как правило, не превышает 1 мкг/мл. В ходе контролируемых клинических исследований Cmax метформина в плазме крови не превышала 5 мкг/мл (даже при приеме в максимальных дозах).
Метаболизм
При однократном в/в введении метформина здоровым добровольцам он выводится почками в неизмененном виде. При этом препарат не метаболизируется в печени (у человека не выявлено никаких метаболитов) и не выводится с желчью.
Выведение
Поскольку почечный клиренс метформина примерно в 3.5 раза превышает КК, основным путем выведения препарата является канальцевая секреция.
При приеме внутрь примерно 90% всосавшейся дозы выводится почками в течение первых 24 ч; при этом T1/2 из крови составляет около 6.2 ч. T1/2 метформина из цельной крови составляет около 17.6 ч, что указывает на накопление значительной части препарата в эритроцитах.
Фармакокинетическая-фармакодинамическая зависимость
Пол.
У пациентов мужского и женского пола с СД 2 типа не отмечено значимых различий фармакокинетических параметров метформина. Аналогичным образом в клинических исследованиях не отмечено изменения гипогликемического эффекта метформина у мужчин и женщин с СД 2 типа.
Почечная недостаточность.
У пациентов с нарушением функции почек (оцениваемой по КК) T1/2 метформина из плазмы и цельной крови увеличивается, а его почечный клиренс снижается пропорционально снижению КК.
Печеночная недостаточность.
У пациентов с нарушением функции печени изучение фармакокинетических особенностей метформина не проводилось.
Лица пожилого возраста.
По ограниченным данным фармакокинетических исследований у здоровых добровольцев в возрасте ≥ 65 лет отмечалось снижение суммарного плазменного клиренса метформина и увеличение T1/2 и Cmax по сравнению с более молодыми добровольцами. Эти особенности фармакокинетики метформина у лиц старше 65 лет, вероятно, прежде всего, связаны с изменением функции почек, в связи с чем у пациентов старше 80 лет применение препарата Агарта Мет возможно только при нормальном КК.
Дети.
Фармакокинетика метформина у детей в возрасте не менее 10 лет не изучалась. Фармакокинетические особенности метформина у детей и подростков младше 18 лет не установлены.
Этническая принадлежность.
Нет доказательств влияния этнической принадлежности пациентов на фармакокинетические особенности метформина. В контролируемых клинических исследованиях метформина у пациентов с сахарным диабетом 2 типа различной этнической принадлежности гипогликемическое действие препарата проявлялось в одинаковой степени.
Показания к применению:
Препарат Агарта Мет показан к применению у взрослых пациентов для лечения сахарного диабета 2 типа (в сочетании с диетотерапией и физическими упражнениями):
при недостаточной эффективности монотерапии вилдаглиптином или метформином у пациентов, ранее получавших комбинированную терапию вилдаглиптином и метформином в виде монопрепаратов;
в комбинации с производными сульфонилмочевины (тройная комбинированная терапия) у пациентов, ранее получавших терапию производным сульфонилмочевины и метформином без достижения адекватного контроля гликемии;
в тройной комбинированной терапии с инсулином у пациентов, ранее получавших инсулинотерапию в стабильной дозе и метформин без достижения адекватного контроля гликемии;
в качестве начальной терапии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа при недостаточной эффективности диетотерапии, физических упражнений и при необходимости улучшения контроля гликемии.
Противопоказания:
— гиперчувствительность к вилдаглиптину или метформину и/или к любому из вспомогательных веществ в составе препарата;
почечная недостаточность или нарушение функции почек тяжелой степени при СКФ < 30 мл/мин/1.73 м2;
— острые состояния с риском развития нарушения функции почек: дегидратация (повторная рвота, диарея), лихорадка, тяжелые инфекционные заболевания, состояния гипоксии (шок, сепсис, инфекции почек, бронхолегочные заболевания);
— клинически выраженные проявления острых или хронических заболеваний, которые могут приводить к развитию тканевой гипоксии (в т.ч. острая сердечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность с нестабильными показателями гемодинамики, дыхательная недостаточность, острый инфаркт миокарда);
— нарушения функции печени, включая пациентов с повышенной активностью печеночных ферментов (АЛТ или АСТ) в 3 и более раз выше ВГН (3×ВГН);
— поскольку у пациентов с нарушением функции печени в ряде случаев отмечался лактоацидоз, возможно, являющийся одной из нежелательных реакций при применении метформина, препарат Агарта Мет не следует применять у пациентов с заболеваниями печени или нарушениями биохимических показателей функции печени;
— диабетический кетоацидоз; диабетическая прекома, кома (диабетический кетоацидоз следует корректировать инсулинотерапией);
— лактоацидоз, в т.ч. в анамнезе;
прием препарата в течение 48 ч до и не менее 48 ч после проведения радиоизотопных или рентгенологических исследований с внутрисосудистым введением йодсодержащего контрастного вещества;
обширные хирургические операции и травмы, когда показано проведение инсулинотерапии;
сахарный диабет 1 типа;
хронический алкоголизм, острая алкогольная интоксикация;
соблюдение низкокалорийной диеты (менее 1000 ккал/сут).
С осторожностью
У пациентов, получающих лечение инсулином, комбинация вилдаглиптин + метформин не может заменить инсулинотерапию. Комбинацию вилдаглиптин + метформин не следует применять для лечения СД 1 типа или диабетического кетоацидоза.
Соблюдение мер предосторожности при применении комбинации вилдаглиптин + метформин требуется:
у пациентов с наличием панкреатита в анамнезе;
у пациентов в возрасте старше 60 лет, выполняющих тяжелую физическую работу; в связи с повышенным риском развития у них лактоацидоза;
у пациентов с почечной недостаточностью с СКФ 30-59 мл/мин/1.73 м2.
Применение при беременности и кормлении грудью
Беременность
Адекватные данные по применению вилдаглиптина в комбинации с метформином у беременных женщин отсутствуют. В доклинических исследованиях вилдаглиптина выявлена репродуктивная токсичность при применении в высоких дозах. В исследованиях на животных не было выявлено признаков репродуктивной токсичности метформина. Исследования на животных не выявили признаков тератогенного действия вилдаглиптина и метформина, однако при применении в дозах, токсичных для беременных самок, было продемонстрировано их фетотоксическое действие.
Потенциальный риск для человека неизвестен. Препарат Агарта® Мет не следует принимать во время беременности.
Период грудного вскармливания
Доклинические исследования показали, что вилдаглиптин и метформин проникают в грудное молоко. Неизвестно, проникает ли вилдаглиптин в женское грудное молоко, однако доказано, что метформин в небольших количествах проникает в женское грудное молоко.
В связи с потенциальным риском развития гипогликемии у новорожденного, связанной с проникновением метформина в грудное молоко, и отсутствия данных для вилдаглиптина, применение препарата Агарта® Мет во время грудного вскармливания противопоказано.
Фертильность
Исследований влияния комбинации вилдаглиптин + метформин на фертильность у человека не проводилось. В исследованиях у животных применение вилдаглиптина в дозах, в 200 раз превышающих рекомендуемые, не вызывало нарушений фертильности.
Не было отмечено отрицательного влияния на фертильность у самцов и самок при применении метформина в дозах 600 мг/кг/сут, что приблизительно в 3 раза превышает рекомендованную дозу для человека (при пересчете на площадь поверхности тела).
Применение при нарушениях функции печени
Противопоказания: нарушения функции печени, включая пациентов с повышенной активностью печеночных ферментов (АЛТ или АСТ) в 3 и более раз выше ВГН; поскольку у пациентов с нарушением функции печени в ряде случаев отмечался лактоацидоз, возможно, являющийся одной из нежелательных реакций при применении метформина, препарат Агарта Мет не следует применять у пациентов с заболеваниями печени или нарушениями биохимических показателей функции печени.
Применение при нарушениях функции почек
Противопоказания: почечная недостаточность или нарушение функции почек тяжелой степени при СКФ < 30 мл/мин/1.73 м2; острые состояния с риском развития нарушения функции почек: дегидратация (повторная рвота, диарея), лихорадка, тяжелые инфекционные заболевания, состояния гипоксии (шок, сепсис, инфекции почек, бронхолегочные заболевания).
Применение у детей
Применение комбинации вилдаглиптин + метформин у детей до 18 лет противопоказано. Безопасность и эффективность комбинации вилдаглиптин + метформин у детей на данный момент не установлены.
Применение у пожилых пациентов
Поскольку у пациентов старше 65 лет часто отмечается нарушение функции почек, дозу препарата Агарта Мет у данных пациентов следует корректировать, основываясь на показателях функции почек. При применении препарата у пациентов старше 65 лет необходимо регулярно контролировать функцию почек.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами:
Вилдаглиптин и метформин
При одновременном применении вилдаглиптина (100 мг 1 раз/сут) и метформина (1000 мг 1 раз/сут) клинически значимого фармакокинетического взаимодействия между ними отмечено не было. Лекарственное взаимодействие для каждого действующего вещества хорошо изучено. Ни в ходе клинических исследований, ни в ходе широкого клинического применения комбинации вилдаглиптин + метформин у пациентов, одновременно получавших другие препараты и вещества, непредвиденного взаимодействия выявлено не было.
Ниже представлена имеющаяся информация по взаимодействию для каждого действующего вещества.
Вилдаглиптин
Вилдаглиптин обладает низким потенциалом лекарственного взаимодействия. Поскольку вилдаглиптин не является субстратом ферментов системы цитохрома Р450 (CYP), а также не ингибирует и не индуцирует эти изоферменты, его взаимодействие с лекарственными препаратами, которые являются субстратами, ингибиторами или индукторами P450, маловероятно. При одновременном применении вилдаглиптин не влияет на скорость метаболизма препаратов, являющихся субстратами ферментов: CYP1A2, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1 и CYP3A4/5.
Клинически значимого взаимодействия вилдаглиптина с пероральными препаратами, наиболее часто применяемыми при лечении СД 2 типа (глибенкламидом, пиоглитазоном, метформином) или обладающими узким терапевтическим диапазоном (амлодипином, дигоксином, рамиприлом, симвастатином, валсартаном, варфарином) не установлено.
Метформин
Фуросемид увеличивает Cmax и AUC метформина, но не влияет на его почечный клиренс. Метформин снижает Cmax и AUC фуросемида и также не влияет на его почечный клиренс.
Нифедипин увеличивает всасывание, Cmax и AUC метформина; кроме того, он увеличивает выведение его почками. Метформин практически не влияет на фармакокинетические параметры нифедипина.
Глибенкламид не влияет на фармакокинетические/фармакодинамические параметры метформина. Метформин, в целом, снижает Cmax и AUC глибенкламида, однако величина эффекта сильно варьирует. По этой причине клиническое значение подобного взаимодействия остается неясным.
Йодсодержащие рентгенконтрастные средства
Прием метформинсодержащих препаратов (таких как комбинация вилдаглиптин + метформин) следует временно отменить до процедуры или на время проведения процедуры; возобновлять прием следует не ранее 48 ч после проведения процедуры, после получения лабораторного подтверждения стабилизации функции почек.
Препараты, снижающие клиренс метформина
Сопутствующее применение препаратов, влияющих на общие системы канальцевого транспорта, принимающие участие в почечной экскреции метформина (например, ингибиторов органического катионного транспортера-2 [OCT2]/белка экструзии лекарственных препаратов и токсинов [MATE], таких как ранолазин, вандетаниб, долутегравир и циметидин) может приводить к повышению системной экспозиции метформина.
Субстраты транспортера органических катионов 1 и 2 (ОСТ1 и ОСТ2)
Метформин является субстратом органических катионов ОСТ1 и ОСТ2.
При совместном применении с метформином:
ингибиторы ОСТ1 (такие как верапамил) могут снижать гипогликемическое действие метформина;
индукторы OCTl (такие как рифампицин) могут увеличивать всасывание метформина в ЖКТ и усиливать его гипогликемическое действие;
ингибиторы ОСТ2 (такие как циметидин, долутегравир, ранолазин, триметоприм, вандетаниб, изавуконазол) могут снижать выведение метформина почками и приводить к увеличению его концентрации в плазме крови;
ингибиторы OCTl и ОСТ2 (такие как кризотиниб, олапариб) могут снижать гипогликемическое действие метформина.
Другие препараты
Некоторые препараты могут оказывать неблагоприятное влияние на функцию почек, увеличивая таким образом риск развития лактоацидоза, например, НПВП, в т.ч. селективные ингибиторы ЦОГ-2, ингибиторы АПФ, диуретики, в особенности «петлевые». У пациентов, получающих терапию метформинсодержащими препаратами (например, препарат Агарта Мет) в начале лечения, а также при одновременном применении перечисленных выше лекарственных препаратов следует тщательно контролировать функцию почек.
У здоровых добровольцев при одновременном применении метформина и пропранолола, а также при применении метформина и ибупрофена не наблюдалось изменения их фармакокинетических показателей.
Некоторые препараты могут вызывать гипергликемию и способствуют снижению эффективности гипогликемических средств. К подобным препаратам относятся тиазиды и другие диуретики, глюкокортикостероиды, фенотиазины, глюкагон, препараты гормонов щитовидной железы, в т.ч. левотироксин натрия, эстрогены, пероральные контрацептивы, фенитоин, никотиновая кислота, симпатомиметики, блокаторы медленных кальциевых каналов и изониазид. При одновременном применении подобных препаратов или, напротив, в случае их отмены рекомендуется тщательно оценивать эффективность контроля гликемии, а также корректировать дозу метформина.
Не рекомендуется одновременный прием даназола во избежание гипергликемического действия последнего. При необходимости лечения даназолом и после прекращения приема последнего требуется коррекция дозы метформина под контролем концентрации глюкозы крови.
Хлорпромазин при применении в больших дозах (100 мг/сут) повышает гликемию, снижая высвобождение инсулина. При лечении нейролептиками и после прекращения приема последних требуется коррекция дозы комбинации вилдаглиптин + метформин под контролем концентрации глюкозы крови.
Инъекционные β2-симпатомиметики: повышают гликемию вследствие стимуляции β2-адренорецепторов. В этом случае необходим контроль гликемии. При необходимости рекомендуется применение инсулина.
При одновременном применении метформина с производными сульфонилмочевины, инсулином, акарбозой, салицилатами возможно усиление гипогликемического действия.
Поскольку при применении метформина у пациентов с острой алкогольной интоксикацией повышается риск развития лактоацидоза (в особенности, при голодании, истощении или нарушении функции печени), при приеме комбинации вилдаглиптин + метформин следует воздерживаться от употребления алкоголя и лекарственных средств, содержащих этиловый спирт.
Метформин может снижать действие антикоагулянтов непрямого действия.
Способ применения и дозы:
Рекомендуемая доза
Рекомендуемая доза − по 1 таблетке, содержащей 50 мг + 500 мг или 50 мг + 850 мг, или 50 мг + 1000 мг, 2 раза в сутки.
При снижении функции почек врач может назначить меньшую дозу. Если Вы принимаете противодиабетическое средство, относящееся к производным сульфонилмочевины, врач также может назначить меньшую дозу.
Врач может назначить только данный препарат или совместно с другими средствами, снижающими уровень сахара в крови.
Путь и (или) способ введения
Таблетку следует глотать целиком, запивая стаканом воды. Принимайте одну таблетку утром, а вторую вечером во время или непосредственно после приема пищи. Прием таблетки сразу после еды снизит риск нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта.
Продолжительность терапии
Принимайте препарат ежедневно, без перерыва, как Вам назначил лечащий врач. Если улучшение не наступило или Вы чувствуете ухудшение, Вам необходимо обратиться к врачу.
Если Вы забыли принять препарат Агарта Мет, примите следующую дозу в обычное время. Не принимайте двойную дозу, чтобы компенсировать пропущенную.
Если Вы прекратили прием препарата Агарта Мет
Не прекращайте прием препарата Агарта Мет до тех пор, пока врач не отменит его, поскольку данный препарат помогает осуществлять контроль за уровнем сахара в крови.
Особые указания:
Перед приемом препарата Агарта Мет проконсультируйтесь с лечащим врачом.
Риск развития лактоацидоза
Препарат Агарта Мет может вызывать развитие очень редкой, но очень серьезной нежелательной реакции, называемой лактоацидозом, особенно при наличии нарушений функции почек. Риск развития лактоацидоза также повышается при неконтролируемом сахарном диабете, тяжелых инфекционных заболеваниях, длительном голодании или употреблении алкоголя, дегидратации (ниже представлена более подробная информация), нарушениях со стороны печени и любых других состояниях, при которых уменьшается снабжение тканей кислородом (например, при тяжелом остром заболевании сердца).
Если что-либо из перечисленного выше относится к Вам, проконсультируйтесь с лечащим врачом.
При наличии состояния, которое может привести к развитию дегидратации (значительной потере жидкости), например, при тяжелой рвоте, диарее, лихорадке, тепловом воздействии или употреблении недостаточного количества жидкости, прекратите прием препарата Агарта Мет на некоторое время. Обратитесь к врачу за консультацией.
При появлении каких-либо симптомов лактоацидоза немедленно прекратите прием препарата Агарта Мет и обратитесь к врачу или в ближайший стационар, поскольку данное состояние может привести к развитию комы.
К симптомам лактоацидоза относятся:
— рвота
— боль в животе
— мышечные судороги
— ощущение общего недомогания с выраженной усталостью
— затрудненное дыхание (одышка)
— снижение температуры тела и частоты сердечных сокращений.
Лактоацидоз − состояние, требующее оказания неотложной медицинской помощи в условиях стационара.
Препарат Агарта Мет не является заменой инсулинотерапии, поэтому Вы не должны принимать препарат для лечения сахарного диабета 1 типа.
Сообщите лечащему врачу, прежде чем принимать препарат Агарта Мет:
— если у Вас имеется или имелось в прошлом заболевание поджелудочной железы (такое как панкреатит);
— если Вы принимаете противодиабетический препарат, который относится к производным сульфонилмочевины. Врач может снизить дозу препарата сульфонилмочевины, если Вы принимаете его вместе с препаратом Агарта Мет, чтобы избежать резкого снижения уровня сахара в крови (гипогликемии);
— если Вы ранее принимали вилдаглиптин и были вынуждены прекратить прием из-за заболевания печени, Вам не следует принимать данный препарат;
— если Вы старше 60 лет и выполняете тяжелую физическую работу (в связи с повышенным риском развития у Вас лактоацидоза);
— если планируется проведение обширного хирургического вмешательства, Вам следует прекратить принимать препарат Агарта Мет на время операции и на некоторое время после нее. Ваш врач решит, когда следует отменить препарат Агарта Мет и когда возобновить его прием;
— если Вам планируется проведение рентгенографии или сканирования с введением йодсодержащих контрастных средств, Вам следует прекратить прием препарата Агарта Мет до или во время исследования. Лечащий врач решит, когда Вы должны прекратить лечение препаратом Агарта Мет и когда можно возобновить лечение.
Аллергические реакции
Сообщалось о развитии тяжелых аллергических реакций на фоне приема препарата. Реакции гиперчувствительности включали ангионевротический отек и эксфолиативные поражения кожи. При появлении таких нежелательных реакций, как сыпь, крапивница, пузыри (волдыри) на коже/шелушение кожи, отечность лица, губ, языка и горла, которая может сопровождаться затруднением дыхания или глотания, немедленно прекратите прием препарата Агарта Мет и обратитесь к врачу или в отделение скорой помощи.
Буллезный пемфигоид
Если у Вас появились волдыри (пузыри) на коже, это может быть признаком состояния, которое называется «буллезный пемфигоид», сообщите об этом лечащему врачу. Лечащий врач может предложить Вам прекратить прием препарата Агарта Мет.
Контроль функции почек
Во время лечения препаратом Агарта Мет Ваш лечащий врач будет проводить контроль функции почек 1 раз в год или чаще (если Вы пожилой человек и/или у Вас наблюдается ухудшение функции почек).
Контроль функции печени
Вам будут проведены анализы для оценки состояния печени перед началом приема препарата Агарта Мет, затем с интервалом 1 раз в три месяца в течение первого года лечения, и периодически в дальнейшем. Это необходимо для того, чтобы выявить повышение активности ферментов печени как можно раньше.
Так же Ваш врач будет регулярно проводить контроль анализа крови и мочи на уровень сахара.
Дети и подростки
Препарат Агарта Мет не предназначен для применения у детей и подростков до 18 лет.
Управление транспортными средствами и работа с механизмами
Исследования влияния препарата на способность управлять транспортными средствами и использовать различные механизмы не проводились. Пациентам, испытывающим головокружение в качестве нежелательной реакции, следует избегать вождения транспорта или работы с потенциально опасными механизмами.
Побочные действия:
Представленные ниже данные относятся к применению вилдаглиптина и метформина в качестве монотерапии и в комбинации.
Отмечены редкие случаи развития ангионевротического отека на фоне терапии препаратом со сходной частотой в контрольной группе. Наиболее часто случаи ангионевротического отека отмечались при применении препарата в комбинации с ингибиторами АПФ. В большинстве случаев ангионевротический отек был легкой степени и разрешался самостоятельно в ходе продолжения терапии вилдаглиптином.
На фоне терапии вилдаглиптином редко отмечались нарушения функции печени (включая гепатит) бессимптомного течения. В большинстве случаев данные нарушения и отклонения показателей функции печени от нормы разрешались самостоятельно без осложнений после прекращения терапии препаратом. При применении вилдаглиптина в дозе 50 мг 1 или 2 раза в сутки частота повышения активности печеночных ферментов (АЛТ или АСТ в 3 раза выше ВГН) составляла 0.2% или 0.3% соответственно (по сравнению с 0.2% в контрольной группе). Повышение активности печеночных ферментов в большинстве случаев было бессимптомным, не прогрессировало и не сопровождалось холестазом или желтухой.
Вилдаглиптин не оказывал влияния на массу тела при добавлении к метформину.
Нежелательные реакции (НР) со стороны ЖКТ при применении метформина регистрируются очень часто.
Частота НР со стороны ЖКТ, на фоне комбинированной терапии вилдаглиптином и метформина гидрохлоридом составляла 13.2% (при применении 50 мг 1 раз/сут или 2 раза/сут). При применении монотерапии метформина — 18.1%.
Ниже приведены НР, возможные как при применении комбинированной терапии вилдаглиптином и метформином, так и монопрепаратов вилдаглиптина и метформина. НР распределены по системно-органным классам в соответствии со словарем для регуляторной деятельности MedDRA, с указанием частоты их возникновения согласно рекомендациям
ВОЗ: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, но <1/10), нечасто (≥1/1000, но <1/100), редко (≥1/10000, но <1/1000), очень редко (<1/10000), частота неизвестна (на основании имеющихся данных оценить невозможно), включая отдельные случаи.
НР, возможные при применении комбинации вилдаглиптина и метформина
Со стороны обмена веществ: часто — гипогликемия.
Со стороны нервной системы: часто – тремор, головная боль, головокружение; нечасто – повышенная утомляемость.
Со стороны ЖКТ: часто – тошнота.
Долгосрочные клинические исследования продолжительностью до 2 лет не выявили каких-либо изменений профиля безопасности или непредвиденных рисков при применении вилдаглиптина в комбинации с метформином.
Изучение применения комбинации вилдаглиптина и метформина в качестве стартовой терапии при сахарном диабете 2 типа не выявило отклонений профиля безопасности или непредвиденных рисков.
В комбинации с инсулином
В контролируемых клинических исследованиях при применении вилдаглиптина в дозе 50 мг 2 раза/сут в комбинации с инсулином в сочетании с метформином или без него, частота отмены терапии в связи с развитием нежелательных реакций составила 0.3% в группе вилдаглиптина, при этом в группе плацебо случаев отмены терапии не было.
Частота гипогликемии была сопоставимой в обеих группах (14.0% в группе вилдаглиптина и 16.4% в группе плацебо). В группе вилдаглиптина отмечены случаи гипогликемии тяжелой степени у двух пациентов, в группе плацебо – у 6 пациентов.
На момент завершения исследования вилдаглиптин не оказывал влияния на среднюю массу тела (масса тела увеличена на + 0.6 кг по сравнению с исходной в группе вилдаглиптина, в группе плацебо изменений не отмечено).
НР у пациентов, получавших вилдаглиптин 50 мг 2 раза/сут в комбинации с инсулином (с метформином или без него), представлены ниже.
Со стороны нервной системы: часто – головная боль.
Со стороны ЖКТ: часто – тошнота, гастроэзофагеальный рефлюкс; нечасто — диарея, метеоризм.
Лабораторные и инструментальные данные: часто – снижение концентрации глюкозы в крови.
Общие нарушения: часто – озноб.
В комбинации с препаратами сульфонилмочевины
Случаев отмены препарата, связанных с развитием НР в группе комбинированной терапии вилдаглиптином, метформином и глимепиридом, отмечено не было. В группе комбинированной терапии плацебо, метформином и глимепиридом частота НР составила 0.6%.
Гипогликемия отмечалась часто в обеих группах (5.1% в группе комбинированной терапии вилдаглиптином, метформином и глимепиридом и 1.9% в группе комбинированной терапии плацебо, метформином и глимепиридом). В группе вилдаглиптина отмечен один эпизод гипогликемии тяжелой степени.
На момент завершения исследования значимого влияния на массу тела выявлено не было (+ 0,6 кг в группе вилдаглиптина и -0.1 кг в группе плацебо).
НР у пациентов, получавших вилдаглиптин 50 мг 2 раза/сут в комбинации с метформином и препаратами сульфонилмочевины, представлены ниже.
Со стороны нервной системы: часто – головокружение, тремор.
Со стороны обмена веществ: часто – гипогликемия.
Со стороны кожи и подкожных тканей: часто – гипергидроз.
Общие нарушения: часто – астения.
Вилдаглиптин в качестве монотерапии
Инфекции и инвазии: очень редко – инфекции верхних дыхательных путей, назофарингит.
Со стороны обмена веществ: нечасто – гипогликемия.
Со стороны нервной системы: часто – головокружение; нечасто – головная боль.
Со стороны ЖКТ: нечасто – запор.
Со стороны костно-мышечной системы: нечасто – артралгия.
Со стороны сосудов: нечасто – периферические отеки.
При применении комбинированной терапии вилдаглиптином и метформином не отмечалось клинически значимого повышения частоты вышеуказанных НР, отмечавшихся при приеме вилдаглиптина.
На фоне монотерапии вилдаглиптином 50 мг 1 раз/сут частота отмены терапии по причине НР составила 0.2%, 50 мг 2 раза/сут 0.1%, а в группе плацебо — 0.6%, в группе препарата сравнения — 0.5%.
В исследовании монотерапии вилдаглиптином частота развития гипогликемии составляла 0.5% среди пациентов, получавших вилдаглиптин 50 мг 1 раз/сут и 0.3% — 50 мг 2 раза/сут, по сравнению с 0.2% в группах плацебо и препарата сравнения. Серьезных и тяжелых НР не было выявлено.
Монотерапия вилдаглиптином не оказывала влияния на массу тела.
Долгосрочные клинические исследования продолжительностью до 2 лет не выявили каких-либо дополнительных отклонений профиля безопасности или непредвиденных рисков при применении вилдаглиптина в виде монотерапии.
Пострегистрационные исследования
Со стороны ЖКТ: частота неизвестна – панкреатит.
Со стороны печени и желчевыводящих путей: частота неизвестна – гепатит (разрешившийся самостоятельно после отмены лекарственного препарата), повышение активности печеночных ферментов (разрешившееся самостоятельно после отмены лекарственного препарата).
Со стороны костно-мышечной системы: частота неизвестна — миалгия, артралгия, в редких случаях выраженная.
Со стороны кожи и подкожных тканей: частота неизвестна — крапивница, эксфолиативное и буллезное поражения кожи, включая буллезный пемфигоид.
Метформин в качестве монотерапии
Со стороны обмена веществ: очень часто – снижение аппетита; очень редко — лактоацидоз.
Со стороны ЖКТ: очень часто – метеоризм, тошнота, рвота, диарея, боль в животе; часто – дисгевзия.
Со стороны печени и желчевыводящих путей: очень редко — гепатит.
Со стороны кожи и подкожных тканей: очень редко – кожные реакции (в частности, эритема, зуд, крапивница).
Лабораторные и инструментальные данные: очень редко – уменьшение всасывания витамина B12, изменение показателей функции печени.
Уменьшение всасывания витамина B12 и снижение его концентрации в сыворотке крови на фоне применения метформина отмечалось очень редко у пациентов, получавших препарат в течение длительного времени, и, как правило, не представляло клинического значения.
Следует учитывать возможность уменьшения всасывания витамина B12 у пациентов с мегалобластной анемией.
Отдельные случаи отклонения лабораторных показателей функции печени от нормы или случаи гепатита, которые наблюдались на фоне применения метформина, разрешались после его отмены.
Передозировка:
При передозировке вилдаглиптином у Вас может наблюдаться боль в мышцах, транзиторные парестезии (пощипывание, покалывание), лихорадка (высокая температура), отеки конечностей, при этом надо немедленно проконсультироваться с врачом. Вам может понадобиться медицинское наблюдение. Если есть возможность, покажите врачу упаковку. Все симптомы передозировки и изменения лабораторных показателей обратимы после прекращения приема препарата.
Передозировка метформином может привести к лактоацидозу. Симптомы лактоацидоза: мышечные судороги, боль в животе, астения (выраженная слабость), гипотермия (снижение температуры тела), одышка (затруднение дыхания). Прекратите прием препарата Агарта Мет и немедленно обратитесь к врачу или в ближайший пункт скорой помощи, если у Вас возникли симптомы лактоацидоза, поскольку это может привести к развитию комы (крайне тяжелого состояния).
Условия хранения:
Препарат следует хранить в недоступном для детей месте, в оригинальной упаковке (блистер в пачке картонной) для того, чтобы защитить от света, при температуре ниже 25°C.
Срок годности:
Срок годности препарата в форме таблеток, покрытых пленочной оболочкой, 50 мг + 500 мг производства АО ГЕДЕОН РИХТЕР-РУС — 2 года.
Срок годности препарата в форме таблеток, покрытых пленочной оболочкой, 50 мг + 850 мг, 50 мг + 1000 мг производства АО ГЕДЕОН РИХТЕР-РУС и Гедеон Рихтер Румыния А.О. — 1.5 года.
Условия отпуска из аптек: По рецепту.
Производитель: «Гедеон Рихтер», Румыния (5997001334928, 5997001334911)
