Приведённая ниже информация по применению данного препарата представлена исключительно в ознакомительных целях и предназначена для специалистов. Для получения более полной информации необходимо обращаться к аннотации производителя, находящейся в упаковке. Перед началом применения любого препарата рекомендована консультация врача.

Торговое название препарата: Ворилиоф

Международное непатентованное наименование: Вориконазол (Voriconazole)

Лекарственная форма: Лиофилизат для приготовления концентрата для приготовления раствора для инфузий

Состав:

1 флакон с лиофилизатом содержит:

действующее вещество: вориконазол - 200,0 мг;

вспомогательное вещество: бетадекса сульфобутилат натрия

сульфобутиловый эфир бета-циклодекстрина натрия - 3200,0 мг.

Фармакотерапевтическая группа: Противогрибковое средство

Фармакологические свойства:

Фармакодинамика

Механизм действия:

Вориконазол - противогрибковый препарат широкого спектра действия из группы триазолов. Механизм действия вориконазола связан с ингибированием грибкового цитохрома Р450, что является ключевым этапом биосинтеза эргостерола. Накопление 14α-метилстерола коррелирует с последующей потерей эргостерола в клеточной мембране грибков, что обуславливает противогрибковую активность вориконазола. Было продемонстрировано, что вориконазол более селективен в отношении цитохрома Р450 грибков, чем в отношении различных ферментных систем цитохрома Р450 млекопитающих.

Положительной связи между средними, максимальными и минимальными значениями концентрации вориконазола в плазме крови и эффективностью препарата в терапевтических исследованиях не выявлено, и эта взаимосвязь в профилактических исследованиях не изучалась.

Фармакодинамический и фармакокинетический анализ данных клинических исследований выявил положительную связь между концентрацией вориконазола в плазме крови и отклонением от нормы биохимических показателей функции печени, а также зрительными нарушениями.

In vitro вориконазол обладает широким спектром противогрибкового действия: активен в отношении Candida spp. (включая штаммы С. krusei, устойчивые к флуконазолу и резистентные штаммы С. glabrata и С. albicans), а также обладает фунгицидной активностью в отношении всех изученных штаммов Aspergillus spp. и патогенных грибков, ставших актуальными в последнее время, включая Scedosporium spp. или Fusarium spp., которые ограниченно чувствительны к существующим противогрибковым средствам.

Клиническая эффективность (с частичным или полным ответом) вориконазола была продемонстрирована при инфекциях, вызванных Aspergillus spp., включая A. flavus, A. fumigarus, A. terreus, A. niger, A. nidulans, Candida spp., включая С. albicans, С. glabrata, С. krusei, С. parapsilosis и С. tropicalis, а также в отношении ограниченного числа штаммов С. dubliniensis, С. Inconspicua и С. guilliermondii, Scedosporium spp., включая S. apiospermum, S. Prolificans и Fusarium spp.

Другие грибковые инфекции, при которых применялся вориконазол (иногда с частичным или полным ответом) включали в себя отдельные случаи инфекций, вызванных Alternaria spp., Blastomyces dermatitidis, Blastoschizomyces capitatus, Cladosporium spp., Coccidioides immitis, Conidiobolus coronatus, Cryptococcus neoformans, Exserohilum rostratum, Exophiala spinifera, Fonsecaea pedrosoi, Madurella mycetomatis, Paecilomyces lilacinus, Penicillium spp., включая P. marneffei, Phialophora richardsiae, Scopulariopsis brevicaulis и Trichosporon spp., включая Т. beigelii.

Продемонстрирована активность вориконазола in vitro в отношении клинических штаммов Acremonium spp., Alternaria spp., Bipolaris spp., Cladophialophora spp., Histoplasma capsulatum. Рост большинства штаммов подавлялся при концентрациях вориконазола от 0,05 мкг/мл до 2 мкг/мл.

Выявлена также активность вориконазола in vitro в отношении Curvularia spp. и Sporothrix spp., однако клиническое значение данного эффекта неизвестно.

Фармакокинетика

Общая характеристика

Фармакокинетические параметры вориконазола характеризуются значительной межиндивидуальной вариабельностью.

Фармакокинетика вориконазола является нелинейной за счет насыщения его метаболизма. При повышении дозы наблюдается непропорциональное (более выраженное) увеличение площади под кривой «концентрация-время» (AUCτ). Увеличение пероральной дозы с 200 мг 2 раза в сутки до 300 мг 2 раза в сутки приводит к увеличению AUCτ в среднем в 2,5 раза. Воздействие вориконазола при приёме внутрь поддерживающей дозы 200 мг (или 100 мг для пациентов массой менее 40 кг) соответствует воздействию вориконазола при применении внутривенно в дозе 3 мг/кг. При приёме внутрь поддерживающей дозы 300 мг (или 150 мг для пациентов массой менее 40 кг) воздействие соответствует воздействию вориконазола при внутривенном применении в дозе 4 мг/кг.

При внутривенном введении или при приёме внутрь насыщающих доз вориконазола равновесная концентрация достигается в течение первых 24 часов. Если препарат назначают 2 раза в сутки в средних (но не насыщающих) дозах, то происходит кумуляция вориконазола, а равновесные концентрации достигаются к 6-му дню у большинства пациентов.

Всасывание и распределение

Вориконазол быстро и практически полностью всасывается после приема внутрь: максимальная концентрация в плазме крови (Сmах) достигается через 1-2 ч после приема. Биодоступность вориконазола при приеме внутрь составляет 96 %. При повторном приеме с пищей с большим содержанием жиров Сmах и AUCτ снижаются на 34 % и 24 %, соответственно. Всасывание вориконазола не зависит от рН желудочного сока.

Средний объем распределения вориконазола в равновесном состоянии составляет около 4,6 л/кг, что указывает на активное распределение вориконазола в ткани. Связывание с белками плазмы крови составляет 58 %.

Вориконазол проникает через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) и определяется в спинномозговой жидкости.

Метаболизм

Согласно данным исследований in vitro вориконазол метаболизируется под действием изоферментов цитохрома Р450 - CYP2C19, CYP2C9 и CYP3A4.

Важную роль в метаболизме вориконазола играет изофермент СУР2С19, проявляющий выраженный генетический полиморфизм, в связи с чем пониженный метаболизм вориконазола возможен у 15-20 % представителей азиатского происхождения и у 3-5 % представителей европеоидной и негроидной рас. Установлено, что у пациентов с пониженным метаболизмом AUCτ вориконазола в среднем в 4 раза выше, чем у гомозиготных пациентов с высоким метаболизмом. У гетерозиготных пациентов с высоким метаболизмом AUCτ вориконазола в среднем в 2 раза выше, чем у гомозиготных.

Основным метаболитом вориконазола является N-оксид, доля которого составляет около 72 % от общего количества циркулирующих в плазме крови метаболитов с радиоактивной меткой.

Этот метаболит обладает минимальной противогрибковой активностью и не вносит вклад в клинический эффект вориконазола.

Выведение

Вориконазол выводится в виде метаболитов после биотрансформации в печени, в неизмененном виде почками выводится менее 2% введённой дозы препарата.

После многократного приёма вориконазола внутрь или внутривенного введения в моче обнаруживается около 83% и 80% дозы соответственно. Большая часть (>94%) общей дозы выводится в течение первых 96 часов после приёма внутрь или внутривенного введения.

Период полувыведения (Т1/2) вориконазола зависит от дозы и составляет примерно 6 ч при приеме препарата внутрь в дозе 200 мг. В связи с нелинейностью фармакокинетики величина Т1/2 не позволяет предсказать кумуляцию или выведение вориконазола.

Фармакокинетика у особых групп пациентов

Пол

При многократном приеме вориконазола внутрь Сmах и AUCτ у здоровых молодых женщин были на 83 % и 113 % соответственно выше, чем у здоровых молодых мужчин (18-45 лет). Значимых различий Сmах и AUCτ у здоровых пожилых мужчин и здоровых пожилых женщин (≥ 65 лет) нет.

Равновесная концентрация вориконазола в плазме крови у женщин была на 100 % и 91 % выше, чем у мужчин после приема препарата в виде таблеток или суспензии, соответственно.

Необходимости коррекции дозы вориконазола в зависимости от пола нет. Концентрации в плазме крови у мужчин и женщин сходны.

Возраст

При многократном приёме вориконазола в виде таблеток значения Сmах и AUCτ у здоровых пожилых мужчин (≥ 65 лет) были выше на 61% и 86% соответственно, чем у здоровых молодых мужчин (18-45 лет). Значимых различий Сmах и AUCτ у здоровых пожилых женщин (≥ 65 лет) и здоровых молодых женщин (18-45 лет) выявлено не было.

Профиль безопасности вориконазола у молодых и пожилых пациентов не отличается.

Необходимости коррекции дозы вориконазола в зависимости от возраста нет.

Дети

У детей отмечается большая внутрииндивидуальная вариабельность, чем у взрослых. Сравнение детской и взрослой популяций показало, что предполагаемая AUCτ у детей после введения насыщающей дозы 9 мг/кг была сравнима с таковой у взрослых после введения насыщающей дозы 6 мг/кг. Предполагаемая общая концентрация у детей после введения поддерживающей дозы 4 мг/кг и 8 мг/кг два раза в сутки была также сравнима с таковой у взрослых после введения поддерживающей дозы 3 мг/кг и 4 мг/кг два раза в сутки. Концентрация вориконазола при внутривенном введении в дозе 8 мг/кг в два раза выше, чем при приеме внутрь в дозе 9 мг/кг.

Биодоступность вориконазола при приеме внутрь у детей может ограничиваться нарушением всасывания и достаточно низкой массой тела в этом возрасте и в этом случае может быть показано внутривенное введение.

Полученные данные свидетельствуют о более высокой элиминации вориконазола у детей по сравнению со взрослыми в связи с большим соотношением массы печени и массы тела.

У большинства подростков концентрация вориконазола в плазме крови соответствует этому показателю у взрослых пациентов. Тем не менее, отмечались меньшие значения концентрации вориконазола в плазме крови у некоторых подростков с низкой массой тела по сравнению со взрослыми и были ближе к значениям того же показателя у детей. Основываясь на популяционном фармакокинетическом анализе, подростки в возрасте от 12 до 14 лет с массой тела менее 50 кг должны получать дозу вориконазола, рекомендованную для приема у детей.

Нарушение функции почек

Связывание с белками плазмы сходно у пациентов с различной степенью почечной недостаточности. У пациентов со средней или тяжелой степенью нарушения функции почек (концентрация креатинина в сыворотке ≥ 220 мкмоль/л или 2,5 мг/дл) наблюдается кумуляция вспомогательного вещества, входящего в состав лиофилизата для приготовления раствора для инфузий.

Нарушение функции печени

Нарушение функции печени не влияет на связывание вориконазола с белками плазмы крови. Сведений о фармакокинетике вориконазола у пациентов с тяжелым циррозом печени (класс С по классификации Чайлд-Пью) нет.

Показания к применению:

Инвазивный аспергиллез.

Кандидемия у пациентов без нейтропении.

Тяжелые инвазивные кандидозные инфекции (включая С. krusei).

Кандидоз пищевода.

Тяжелые грибковые инфекции, вызванные Scedosporium spp. и Fusarium spp.

Другие тяжелые инвазивные грибковые инфекции при непереносимости или рефрактерности к другим лекарственным средствам.

Профилактика «прорывных» грибковых инфекций у пациентов со сниженной функцией иммунной системы, лихорадкой и нейтропенией, из групп высокого риска (реципиенты трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, пациенты с рецидивом лейкоза).

Профилактика инвазивных грибковых инфекций у пациентов (взрослых и детей старше 12 лет) группы высокого риска, таких как реципиенты трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

Противопоказания:

гиперчувствительность к вориконазолу или любому другому компоненту препарата. одновременное применение с субстратами изофермента СУРЗА4: терфенадин, астемизол, цизаприд, пимозид, хинидин или ивабрадин, поскольку повышенные концентрации этих лекарственных средств в плазме крови могут привести к удлинению интервала QTc и редким случаям возникновения желудочковой тахикардии по типу «пируэт» (torsades de pointes) (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»). Одновременное применение с рифампицином, карбамазепином и длительно действующими барбитуратами (фенобарбитал), поскольку эти лекарственные средства могут значительно снизить концентрацию вориконазола в плазме крови (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»). Одновременное применение с рифабутином, так как рифабутин значительно снижает концентрацию вориконазола в плазме крови (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствам» и «Особые указания»). Одновременное применение с эфавирензом в дозах 400 мг и выше 1 раз в сутки (с вориконазалом в стандартных дозах), поскольку эфавиренз в этих дозах значительно снижает концентрацию вориконазола в плазме крови. Вориконазол также значительно увеличивает концентрацию эфавиренза в плазме крови (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»). Одновременное применение с ритонавиром в высоких дозах (400 мг и выше 2 раза в сутки), поскольку ритонавир значительно снижает концентрацию вориконазола в плазме крови в этой дозе (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами») . Одновременное применение с алкалоидами спорыньи (эрготамин, дигидроэрготамин), являющихся субстратами изофермента СУРЗА4, поскольку повышенная концентрация этих лекарственных средств в плазме крови может привести к эрготизму (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»). Одновременное применение с сиролимусом, поскольку вориконазол может значительно увеличить плазменные концентрации сиролимуса (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»). Одновременное применение со зверобоем продырявленным (индуктор цитохрома P450 и Р-гликопротеина) (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»). Одновременное применение с налоксеголом, так как вориконазол может значительно повышать плазменные концентрации налоксегола, что может вызвать симптомы опиоидной абстиненции (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»). Одновременное применение с толваптаном, так как вориконазол может значительно повышать плазменные концентрации толваптана (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»). Одновременное применение с венетоклаксом в начале применения венетоклакса и во время фазы титрования дозы препарата, так как вориконазол, вероятно, может значительно повьплать плазменные концентрации венетоклакса и риск развития синдрома лизиса опухоли (см. раздел Взаимодействие с другими лекарственными средствами). Одновременное применение с луразидоном, так как это может привести к значительному усилению воздействия луразидона и возможности развития серьезных нежелательных реакций (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»). Детский возраст до 2 лет.

С осторожностью

Повышенная чувствительность к другим препаратам - производным азолов.

Тяжелая степень недостаточности функции печени, тяжелая степень недостаточности функции почек.

Вориконазол следует применять с осторожностью у пациентов с проаритмическими состояниями: врожденное или приобретенное увеличение интервала QT, кардиомиопатия, в особенности с сердечной недостаточностью, синусовая брадикардия, наличие симптоматической аритмии, одновременный прием препаратов, вызывающих удлинение интервала QT (см. раздел «Особые указания»).

Также следует соблюдать осторожность при применении вориконазола у пациентов с электролитными нарушениями, такими как: гипокалиемия, гипомагниемия и гипокальциемия.

Применение при беременности и в период грудного вскармливания

Беременность

Достаточной информации о применении вориконазола у беременных женщин нет. Вориконазол не следует применять у беременных женщин за исключением тех случаев, когда ожидаемая польза для матери явно превышает возможный риск для плода.

Период грудного вскармливания

Выведение вориконазола с грудным молоком не изучалось. На время применения препарата грудное вскармливание следует прекратить.

Фертильность

В исследованиях на животных установлено, что препарат оказывает токсическое действие на репродуктивную функцию. Возможный риск для человека неизвестен.

Во время терапии препаратом женщины репродуктивного возраста должны использовать эффективные методы контрацепции.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами:

Ингибиторы или индукторы изоферментов цитохрома Р450 (СYР2С19, СYР2С9 и СYР3А4) могут вызвать, соответственно, повышение или снижение концентрации вориконазола в плазме крови. Вориконазол ингибирует активность изоферментов цитохрома Р450 СYР2С19, СYР2С9 и СYР3А4 и может повышать плазменные концентрации веществ, которые метаболизируются с участием изоферментов цитохрома Р450 (СYР 450), в частности для веществ, которые метаболизируются изоферментом CYP3А4, так как вориконазол является сильным ингибитором СYР3А4, хотя увеличение AUC зависит от субстрата (см. таблицу ниже). Взаимодействие вориконазола с другими лекарственными средствами и рекомендации при одновременном применении представлены в таблице 4 ниже.

Таблица 4

Взаимодействие вориконазола с другими лекарственными средствами и рекомендации при одновременном применении

Лекарственное средство (механизм взаимодействия) Взаимодействие: изменения фармакокинетических параметров,% Рекомендации при одновременном применении Астемизол, цизаприд, пимозид, хинидин и терфенадин (субстраты изофермента CYP3A4) Взаимодействие не изучалось, однако существует высокая вероятность, что повышенные концентрации данных лекарственных средств могут привести к удлинению интервала QТс и, в редких случаях, возникновению желудочковой тахикардии по типу «пируэт» Противопоказано (см. «Противопоказания») Карбамазепин и длительно действующие барбитураты (например, фенобарбитал, мефобарбитал) (мощные индукторы цитохрома Р450) Взаимодействие не изучалось, однако карбамазепин и длительно действующие барбитураты, вероятно могут значительно снижать плазменные концентрации вориконазола Противопоказано (см. «Противопоказания») Эфавиренз (ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы) (индуктор цитохрома Р450; ингибитор и субстрат изофермента СYР3А4)     Одновременное применение эфавиренза в дозе 400 мг один раз в сутки и вориконазола в дозе 200 мг два раза в сутки* Cmax эфавиренза ↑ 38% AUCτ эфавиренза ↑44% Cmax вориконазола ↓ 61% AUCτ вориконазола ↓ 77% Применение стандартных доз вориконазола и эфавиренза в дозе 400 мг один раз в сутки противопоказано (см. «Противопоказания») Одновременное применение эфавиренза в дозе 300 мг один раз в сутки и вориконазола в дозе 400 мг два раза в сутки* В сравнении с эфавирензом 600 мг один раз в сутки, Cmax эфавиренза ↔ AUCτ эфавиренза ↑ 17% Одновременное применение возможно, если поддерживающая доза вориконазола будет повышена до 400 мг два раза в сутки, а доза эфавиренза снижена до 300 мг один раз в сутки. При отмене терапии вориконазолом начальная доза эфавиренза должна быть восстановлена В сравнении с вориконазолом 299 мг 2 раза в сутки, Cmax вориконазола ↑ 23% AUCτ вориконазола ↓ 7% Алкалоиды спорыньи (например, эрготамин и дигидроэрготамин) (субстраты изофермента CYP3А4) Взаимодействие вориконазола с алкалоидами спорыньи (эрготамином и дигидроэрготамином) не изучалось, однако существует высокая вероятность, что вориконазол может вызывать повышение концентраций данных препаратов в плазме крови и приводить к эрготизму Противопоказано (см. «Противопоказания») Луразидон (субстраты изофермента CYP3А4) Взаимодействие вориконазола с луразидоном не изучалось, однако вориконазол, вероятно, может значительно повышать плазменные концентрации луразидона Противопоказано (см. «Противопоказания») Налоксегол (субстрат изофермента CYP3А4) Взаимодействие вориконазола с налоксеголом не изучалось, однако вориконазол, вероятно, может значительно повышать плазменные концентрации налоксегола Противопоказано (см. «Противопоказания») Рифабутин (мощный индуктор цитохрома Р450), 300 мг один раз в сутки 300 мг один раз в сутки (при одновременном применении с вориконазолом 400 мг два раза в сутки)* Cmax вориконазола ↓ 69% AUCτ вориконазола ↓ 78% Cmax рифабутина ↑ 195% AUCτ рифабутина ↑ 331% Противопоказано (см. «Противопоказания») В сравнении с вориконазолом 200 мг два раза в сутки: Cmax вориконазола ↑104% AUCτ вориконазола ↑ 87% Рифампицин (600 мг 1 раз в сутки) (мощный индуктор цитохрома Р450) Cmax вориконазола ↓ 93% AUCτ вориконазола ↓ 96% Противопоказано (см. «Противопоказания») Ритонавир (ингибитор протеаз) (мощный индуктор цитохрома Р450; ингибитор и субстрат изофермента CYP3А4) Высокие дозы (400 мг два раза в сутки) Низкие дозы (100 мг 2 раза в сутки)* Cmax и AUCτ ритонавира ↔ Cmax вориконазола ↓ 66% AUCτ вориконазола ↓ 82% Cmax ритонавира ↓ 25% AUCτ ритонавира ↓ 13% Cmax вориконазола ↓ 24% AUCτ вориконазола ↓ 39%   Одновременное применение вориконазола и высоких доз ритонавира (400 мг и выше 2 раза в сутки противопоказано (см. «Противопоказания») Примененять одновременно вориконазол и ритонавир в низких дозах (100 мг 2 раза в сутки) следует лишь в том случае, если ожидаемая польза от приема вориконазола значительно превышает риск от их совместного применения Зверобой продырявленный (индуктор цитохрома Р450 и Р-гликопротеина) 300 мг три раза в сутки (одновременное применение с однократной дозой вориконазола 400 мг) Согласно данным независимого исследования, AUC0–∞ вориконазола ↓59% Противопоказано (см. «Противопоказания») Толваптан (субстрат изофермента CYPЗА4) Взаимодействие не изучалось, однако вориконазол, вероятно, может значительно повышать плазменные концентрации толваптана Противопоказано (см. «Противопоказания») Венетоклакс (субстрат CYP3А4) Взаимодействие не изучалось, однако вориконазол, вероятно, может вызывать значительное повышение плазменных концентраций венетоклакса Одновременное применение вориконазола и венетоклакса противопоказано в начале терапии венетоклаксом и во время титрования дозы венетоклакса (см. «Противопоказания»). Требуется снижение дозы венетоклакса в фазе постоянной суточной дозы в соответствии с инструкциями по применению препарата; рекомендуется тщательный контроль на предмет обнаружения признаков токсичности Флуконазол (200 мг один раз в сутки) (ингибитор изоферментов CYP2С9, CYP2С19 и CYP3А4) Cmax вориконазола ↑ 57% AUCτ вориконазола ↑79% Изменения Cmax и AUCτ флуконазола не установлены Подходящий режим коррекции дозы и/или частоты приема вориконазола и флуконазола не установлен. В том случае, если вориконазол применяется после флуконазола, рекомендуется проводить тщательный контроль нежелательных реакций, связанных с приемом вориконазола Фенитоин (субстрат кофермента CYP2С9 и мощный индуктор цитохрома Р450) 300 мг один раз в сутки Cmax вориконазола ↓ 49% AUCτ вориконазола ↓ 69% Следует избегать одновременного применения вориконазола и фенитоина, за исключением случаев, когда польза для пациента превышает риск. Рекомендуется контролировать плазменные концентрации фенитоина 300 мг один раз в сутки (одновременное применение с вориконазолом в дозе 400 мг 2 раза в сутки)*  Cmax фенитоина ↑ 67% AUCτ фенитоина ↑ 81% В сравнении с вориконазолом 200 мг два раза в сутки, Cmax вориконазола ↑ 34% AUCτ вориконазола ↑ 39% Одновременное применение возможно только в случае, если поддерживающая доза вориконазола будет увеличена до 5 мг/кг в/в или с 200 до 400 мг внутрь два раза в сутки (у пациентов с массой тела менее 40 кг — со 100 до 200 мг два раза в сутки) Летермовир (индуктор изоферментов CYP32С9 и CYP32С19) Cmax вориконазола ↓ 39% AUC0–12 вориконазола ↓ 44% C12 вориконазола ↓51% Если невозможно избежать одновременного применения вориконазола и летермовира, необходимо контролировать состояние пациента на предмет снижения эффективности вориконазола Глаздегиб (субстрат изофермента CYP3А4) Взаимодействие не изучалось, однако ожидается, что одновременное применение вориконазола повышает концентрацию глаздегиба в плазме крови и повышает риск удлинения интервала QТ Если невозможно избежать одновременного применения, рекомендуется часто проводить мониторинг ЭКГ Ингибиторы тирозинкиназы (субстраты изофермента CYP3А4) (например, акситиниб, босутиниб, кабозантиниб, церитиниб, кобиметиниб, дабрафениб, дазатиниб, нилотиниб, сунитиниб, ибрутиниб, рибоциклиб) Взаимодействие не изучалось, однако вориконазол повышает плазменные концентрации ингибиторов тирозинкиназы, метаболизируемых CYP3А4 Если невозможно избежать одновременного применения, рекомендуется снижение дозы ингибитора тирозинкиназы Антикоагулянты варфарин (30 мг однократно, одновременно с вориконазолом в дозе 300 мг два раза в сутки) (субстрат изофермента CYP2С9) Увеличение максимального ПВ было приблизительно в два раза Если пациентам, получающим препараты кумарина, назначают вориконазол, необходимо с короткими интервалами контролировать ПВ и соответствующим образом подбирать дозы антикоагулянтов Другие пероральные антикоагулянты (например, фенпрокумон, аценокумарол) (субстраты изоферментов CYP2С9 и CYP3А4) Предполагается, что вориконазол может увеличивать плазменные концентрации кумаринов, что может приводить к повышению ПВ Ивакафтор (субстрат изоофермента CYP3А4) Взаимодействие не изучалось, однако вориконазол, вероятно, может повышать плазменные концентрации ивакафтора, что может приводить к повышению риска развития побочных реакций Рекомендуется снижение дозы ивакафтора Эзопиклон (субстрат изофермента CYP3А4) Взаимодействие не изучалось, однако ожидается, что вориконазол увеличивает плазменные концентрациии и седативный эффект эзопиклона Рекомендуется снижение дозы эзопиклона Бензодиазепины (субстраты изоофермента CYP3А4) Мидазолам 0,05 мг/кг в/в однократная доза) Мидазолам 7,5 мг/кг однократная доза внутрь) Другие бензодиазепины (например, триазолам, алпразолам) Согласно данным независимого исследования: AUC0–∞ милазолама ↑ в 3,6 раза Cmax мидазолама ↑ в 3,8 раза AUC0–∞ мидазолама ↑ в 10,3 раза Взаимодействие не изучалось, однако вориконазол может вызывать повышение плазменных концентраций других бензодиазепинов, которые метаболизируются под действием изофермента CYP3А4, и вызывать развитие пролонгированного седативного эффекта Рекомендуется оценить целесообразность коррекции дозы бензодиазепинов Иммуносупрессанты (субстраты изофермента CYP3А4) Сиролимус (2 мг однократно) Согласно данным независимого исследования: Сmax сиролимуса ↑ в 6,6 раза AUC0–∞ сиролимуса ↑ в 11 раз Одновременное применение вориконазола и сиролимуса противопоказано (см. «Противопоказания») Эверолимус (также субстрат гликопротеина) Взаимодействие не изучалось, однако вориконазол, вероятно, может вызывать зачительное повышение плазменных концентраций эверолимуса Одновременное применение вориконазола и Р-гликопротеина эверолимуса не рекомендуется, поскольку ожидается, что вориконазол может значительно повышать плазменные концентрации эверолимуса (см. «Особые указания») Циклоспорин (у пациентов, перенесших трансплантацию и находящихся в стабильном состоянии) Сmax циклоспорина ↑ 13% AUCτ циклоспорина ↑ 70% При назначении вориконазола пациентам, получающим циклоспорин, рекомендуется уменьшить дозу циклоспорин вдвое и контролировать его концентрацию в плазме крови. Повышение концентрации циклоспорина сопровождается нефротоксичностью. После прекращения приема вориконазола необходимо контролировать концентрацию циклоспорина и при необходимости увеличить его дозу. Такролимус (0,1 мг/кг однократно) Cmax такролимуса ↑ 117% AUCt такролимуса ↑ 221 % При назначении вориконазола пациентам, получающим такролимус, рекомендуется уменьшить дозу такролимуса до одной трети и контролировать его концентрацию в плазме крови. Повышение концентрации такролимуса сопровождается нефротоксичностью. После прекращения приема вориконазола необходимо контролировать концентрацию такролимуса и при необходимости увеличить его дозу Длительно действующие опиаты (субстраты изофермента CYP3А4) Оксикодон (10 мг однократно) Согласно данным независимого исследования: Cmax оксикодона ↑ 1,7 раза AUC0–? оксикодона ↑ в 3,6 раза Следует оценить возможность снижения дозы оксикодона и других опиатов длительного действия, метаболизируемых изоферментом CYP3А4 (например, гидрокодон) Может понадобится контроль состояния пациента с короткими интервалами на предмет развития нежелательных явлений, связанных с опиатами Метадон (32–100 мг 1 раз в сутки) (субстрат изофермента CYP3А4) Сmax R-метадона (активного метаболита) ↑ 31% AUCτ R-метадона (активного метаболита) ↑ 47% Сmax S-метадона (активного метаболита) ↑ 65% AUCτ S-метадона (активного метаболита) ↑ 103% Повышение концентрации метадона в плазме крови приводит к проявлению токсических эффектов, включая удлинение интервала QТ. Рекомендуется частый контроль состояния пациента на предмет развития нежелательных реакций и токсичности (в т.ч. удлинение интервала QТ), связанных с метадоном. Возможно, понадобится снижение дозы метадона НПВП (субстраты изофермента CYP2С9)   Пациентов следует наблюдать с целью выявления возможных токсических эффектов и при необходимости корректировать дозу НПВП Ибупрофен (400 мг однократно) Сmax S-ибупрофена ↑ 20% AUC0–∞ S-ибупрофена ↑ 100% Диклофенак (50 мг однократно) Сmax диклофенака ↑ 114% AUC0–∞ диклофенака ↑ 78% Омепразол (40 мг один раз в сутки)* (ингибитор изофермента CYP2С19; субстрат изоферментов CYP2С19 и CYP3А4) Сmах омепразола ↑ 116% AUCτ омепразола ↑ 280% Сmах вориконазола ↑ 15% AUCτ вориконазола ↑ 41% Вориконазол также может угнетать действие других ингибиторов протонной помпы, которые являются субстратами изофермента CYP2С19, что может приводить к повышению плазменных концентраций данных лекарственных препаратов Коррекция дозы вориконазола не требуется. При назначении вориконазола пациентам, уже получающим омепразол в дозе 40 мг или выше, рекомендуется снижение дозы омепразола в два раза Пероральные контрацептивы* (субстраты изофермента CYP3А4, ингибиторы изофермента CYP2С19) Норэтистерон/этинилэстрадиол (1 мг/0,35 мг один раз в сутки) Сmax норэтистерона ↑ 15% AUCτ норэтистерона ↑ 53% Сmax вориконазола ↑ 14% АUCτ вориконазола ↑46% Рекомендуется контроль состояния пациентки на предмет развития нежелательных реакций, связанных с применением пероральных контрацептивов и вориконазола Наркотические анальгетики короткого действия (субстраты изофермента CYP3А4) Алфентанил (однократная доза 20 мкг/кг с одновременным приемом налоксона) Фентанил (однократная доза — 5 мкг/кг)   Согласно данным независимого исследования: AUC0–∞ алфентанила ↑ в 6 раз Согласно данным независимого исследования: AUC0–∞ алфентанила ↑ в 1,34 раза Следует оценить возможность снижения дозы алфентанила, фентанила и других наркотических анальгетиков короткого действия, имеющих схожую с алфентанилом химическую структуру и метаболизируемых изоферментом CYP3А4 (например, суфентанил). Пациенты должны находиться под постоянным наблюдением для предотвращения угнетения функции дыхания или других нежелательных реакций, связанных с приемом наркотических анальгетиков короткого действия. При необходимости их доза должна быть снижена Статины (например, ловастатин) (субстраты изофермента CYP3А4) Взаимодействие не изучалось, однако, вероятно, вориконазол может повышать концентрацию в плазме крови статинов, которые метаболизируются изоферментом CYP3А4 и приводить к развитию рабдомиолиза Если невозможно избежать одновременного применения вориконазола и статинов, которые метаболизируются ферментом CYP3А4, следует оценить возможность снижения дозы статина Производные сульфонилмочевины (например, толбутамид, глипизид, глибенкламид) (субстраты изофермента CYP2С9) Взаимодействие не изучалось, однако, вероятно, вориконазол может повышать концентрацию производных сульфонилмочевины в плазме крови и являться причиной гипогликемии Рекомендован тщательный контроль концентрации глюкозы в плазме крови Алкалоиды барвинка (например, винкристин и винбластин) (субстраты изофермента CYP3А4) Вориконазол может повышать содержание алкалоидов барвинка (винкристина и винбластина) в плазме крови и приводить к развитию нейротоксичности Следует оценить целесообразность снижения дозы алкалоидов барвинка Другие ингибиторы протеазы ВИЧ (например, саквинавир, ампренавир и нелфинавир)*(субстраты и ингибиторы изофермента CYP3А4) Исследования in vitro свидетельствуют о том, что вориконазол может ингибировать метаболизм ингибиторов протеазы ВИЧ: саквинавира, ампренавира и нелфинавира. В свою очередь, ингибиторы протеазы ВИЧ могут ингибировать метаболизм вориконазола. Рекомендуется тщательный контроль состояния пациента на предмет развития любых проявлений лекарственной токсичности и/или недостаточности действия. Возможно, понадобится коррекция дозы препаратов Другие ННИОТ (например, делавирдин, невирапин)* (ингибиторы или индукторы цитохрома Р450 и субстраты изофермента CYP3А4) Исследования in vitro показали, что метаболизм вориконазола может угнетаться под действием ННИОТ, а вориконазол в свою очередь может угнетать метаболизм ННИОТ. На основании полученных результатов исследования эффекта эфавиренза на вориконазол можно предположить, что ННИОТ могут усиливать метаболизм вориконазола Рекомендуется тщательный контроль состояния пациента на предмет развития любых проявлений лекарственной токсичности и/или недостаточности действия. Возможно, потребуется коррекция дозы препаратов Третиноин (субстрат изофермента CYP3А4) Взаимодействие не изучалось, однако вориконазол может повышать концентрации третиноина и повышать риск развития побочных реакций (идиопатической внутричерепной гипертензии, гиперкальциемии) Рекомендуется коррекция дозы третиноина во время лечения вориконазолом и после его отмены Циметидин (400 мг два раза в сутки) (неспеспецифический ингибитор цитохрома Р450 и повышает уровень рН желудочного сока) Cmax вориконазола ↑18% AUCτ вориконазола ↑ 23% Коррекции дозы не требуется Дигоксин (0,25 мг один раз в сутки) (субстрат Р-гликопротеина) Сmах дигоксина ↔ AUCτ дигоксина ↔ Коррекции дозы не требуется Индинавир 800 мг три раза в сутки) субстрат и ингибитор изофермента CYP3А4) Cmax индинавира ↔ AUCτ индинавира ↔ Cmax вориконазола ↔ AUCτ вориконазола ↔ Коррекции дозы не требуется Антибиотики группы макролидов Эритромицин (1 г 2 раза в сутки) (ингибитор изофермента CYP3А4) Азитромицин (500 мг 1 раз в сутки) Cmax и AUCτ вориконазола ↔ Cmax и AUCτ вориконазола ↔ Влияние вориконазола на метаболизм эритромицина или азитромицина неизвестно Коррекции дозы не требуется Микофеноловая кислота (1 г однократно) (субстрат УДФ-ГТ) Сmах микофеноловой кислоты↔ AUCτ микофеноловой кислоты↔ Коррекции дозы не требуется Кортикостероиды Преднизолон (60 мг однократно) (субстрат изофермента CYP3А4) Сmах преднизолона ↑ 11% AUCτ преднизолона ↑ 34% Коррекции дозы не требуется. Пациенты, получающие длительное лечение вориконазолом и кортикостероидами (включая ингаляционные кортикостероиды, например будесонид), должны находиться под тщательным наблюдением на предмет нарушения функции коры надпочечников как во время лечения, так и после прекращения применения вориконазола (см. «Особые указания») Ранитидин (150 мг 2 раза в сутки) (повышает уровень рН желудочного сока) Сmах и AUCτ вориконазола ↔ Коррекции дозы не требуется

Фармакокинетический параметр, основанный на 90% ДИ среднего геометрического значения, находится внутри (↔), выше (↑) или ниже (↓) интервала 80–125%.

*Взаимное воздействие.

AUCτ, АЦСt AUC0-∞ Площадь под кривой «концентрация-время» в период дозирования, от момента введения препарата до видимой концентрации в плазме крови, от момента введения препарата до бесконечности соответственно.

Фармацевтическая несовместимость

Вориконазол несовместим с 4,2% раствором натрия гидрокарбоната, поэтому его не рекомендуется использовать в качестве растворителя. Совместимость с другими концентрациями натрия гидрокарбоната неизвестна. Препарат Ворилиоф нельзя вводить одновременно с препаратами крови или растворами электролитов высокой концентрации, даже если для инфузий используются отдельные катетеры.

Инфузию препарата Ворилиоф не следует проводить через один катетер или канюлю с другими лекарственными средствами, включая препараты для парентерального питания (Аминофузин 10% Плюс). Однако препарат может вводиться одновременно с полным парентеральным питанием и растворами электролитов невысокой концентрации через отдельные катетеры или отдельный вход многоканального катетера.

Препарат Ворилиоф не следует смешивать с другими лекарственными средствами, за исключением перечисленных в разделе «Инструкция по приготовлению раствора для инфузий».

Способ применения и дозы:

Препарат Ворилиоф не рекомендуется вводить в виде болюсных инъекций (струйно).

Скорость инфузии Ворилиофа не должна превышать 3 мг/кг/ч в течение 1-3 часов.

Перед началом терапии необходимо откорректировать такие электролитные нарушения, как гипокалиемия, гипомагниемия и гипокальциемия (см. раздел «Побочное действие»).

Взрослые пациенты

Назначение препарата Ворилиоф следует начинать с внутривенного введения в рекомендуемой насыщающей дозе, чтобы уже в первый день добиться адекватной концентрации в плазме крови.

Внутривенное введение следует продолжать как минимум 7 дней, после чего возможен переход на пероральный прием препарата, при условии, что пациент способен принимать лекарственные средства для приема внутрь. Учитывая высокую биодоступность препарата при приеме внутрь, достигающую 96% (см. раздел «Фармакокинетика»), при наличии клинических показаний можно переходить с внутривенного на пероральное применение препарата без коррекции дозы.

Подробная информация о рекомендациях по дозировке представлена в следующей таблице:

  Внутривенно Внутрь Пациенты с массой тела 40 кг и более Пациенты с массой тела менее 40 кг Насыщающая доза – все показания (первые 24 часа) 6 мг/кг каждые 12 ч Не рекомендуется Не рекомендуется Поддерживающая доза (после первых 24 часов) Профилактика инвазивных грибковых инфекций у пациентов (взрослых и детей старше 12 лет) группы высокого риска, таких как реципиенты трансплантации гемопоэтических стволовых клеток/профилактика «прорывных» грибковых инфекций у лихорадящих пациентов 3-4 мк/кг каждые 12 ч 400 мг каждые 12 ч 200 мг каждые 12 ч Инвазивный аспергиллез/ инфекции, вызванные Scedosporium spp. И Fusarium spp. другие тяжелые инвазивные грибковые инфекции 4 мг/кг каждые 12 ч 200 мг каждые 12 ч 100 мг каждые 12 ч Кандидемии у пациентов без проявлений нейтропении 3-4 мг/кг каждые 12 ч 200 мг каждые 12 ч 100 мг каждые 12 ч Кандидоз пищевода Не установлено 200 мг каждые 12 ч 100 мг каждые 12 ч

Подбор дозы для внутривенного введения

При недостаточной эффективности лечения поддерживающая доза препарата Ворилиоф для внутривенного введения может быть увеличена до 4 мг/кг каждые 12 ч. Если пациент не переносит препарат в высокой дозе, её снижают до 3 мг/кг каждые 12 ч.

Длительность лечения должна быть как можно короче в зависимости от клинического эффекта и результатов микологического исследования.

Длительность лечения не должна превышать 180 дней.

Профилактика у взрослых и детей

Профилактическое применение препарата следует начинать в день трансплантации и можно продолжать до 100 дней. Продлить профилактику до 180 дней после трансплантации можно только в случае продолжения иммуносупрессивной терапии или развития реакции «трансплантат против хозяина» (ТПХ). Безопасность и эффективность вориконазола при применении более 180 дней в клинических исследованиях надлежащим образом не изучались.

Режим дозирования с целью профилактики такой же, как и с целью лечения в соответствующих возрастных группах.

Нарушение функции почек

У пациентов со средней или тяжелой степенью почечной недостаточностью (клиренс креатинина <50 мл/мин) наблюдается кумуляция вспомогательного компонента препарата. Таким пациентам препарат следует назначать внутрь за исключением тех случаев, когда предполагаемая польза внутривенного введения превышает потенциальный риск. В подобных ситуациях необходимо регулярно контролировать концентрацию креатинина и в случае его повышения следует обсудить возможность перехода на прием вориконазола внутрь.

Вориконазол выводится в ходе гемодиализа с клиренсом 121 мл/мин. 4-х часовой сеанс гемодиализа не приводит к удалению значительной части дозы вориконазола и не требует её коррекции.

Нарушение функции печени

При остром повреждении печени, проявляющемся повышением активности «печеночных» трансаминаз: аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (ACT), коррекция дозы не требуется, но рекомендуется продолжать контроль показателей функции печени.

Пациентам с легкими или среднетяжелыми нарушениями функции печени (классы А и В по классификации Чайлд-Пью) следует назначать стандартную насыщающую дозу препарата Ворилиоф, а поддерживающую дозу снижать в 2 раза. Пациентам с тяжелой степенью нарушения функции печени (класс С по классификации Чайлд-Пью) вориконазол следует назначать только в тех случаях, когда ожидаемая польза для пациента превышает возможный риск, и под постоянным контролем с целью выявления признаков токсического действия препарата.

Пожилые пациенты

Коррекции дозы у пожилых людей не требуется.

Применение у детей

Безопасность и эффективность вориконазола у детей младше 2-х лет не установлены.

Режим дозирования вориконазола у детей (в возрасте от 2 до 12 лет) и подростков в возрасте от 12 до 14 лет и массой тела менее 50 кг:

  Внутривенно Внутрь Насыщающая доза (первые 24 часа) 9 мг/кг каждые 12 часов Не рекомендуется Поддерживающая доза (после первых 24 часов) 8 мг/кг два раза в сутки 9 мг/кг два раза в сутки (максимальная доза 350 мг два раза в сутки)

Терапию рекомендуется начинать с внутривенного введения препарата, а возможность перорального приема вориконазола следует рассматривать только после клинического улучшения и возможности пациента принимать пероральные лекарственные средства.

Следует принимать во внимание, что воздействие препарата при внутривенном введении в дозе 8 мг/кг приблизительно в два раза выше, чем при применении внутрь в дозе 9 мг/кг.

Применение вориконазола у детей в возрасте от 2 до 12 лет с нарушениями функции печени или почек не изучалось.

У подростков (в возрасте от 12 до 14 лет с массой тела 50 кг или более; от 15 до 18 лет вне зависимости от массы тела) вориконазол дозируется так же, как для взрослых.

Коррекция дозы

При неадекватном клиническом ответе пациента, доза может быть увеличена с шагом 1 мг/кг (или 50 мг в случае, если изначально применяли максимальную пероральную дозу 350 мг). В случае, если ребенок не переносит лечение, можно снизить дозу вориконазола с шагом 1 мг/мл (или 50 мг в случае, если изначально применяли максимальную пероральную дозу 350 мг).

Инструкция по использованию препарата:

Инструкция по приготовлению раствора для инфузий

Препарат Ворилиоф выпускается во флаконах для однократного применения. Содержимое флакона восстанавливают, растворяя в 19 мл воды для инъекций либо 19 мл раствора хлорида натрия для инфузий (0,9% раствор), и получают 20 мл прозрачного концентрата, содержащего вориконазол в концентрации 10 мг/мл. Если растворитель не поступает во флакон под действием вакуума, то флакон использовать нельзя. Перед применением необходимый объем концентрата (см. таблицу) прибавляют к рекомендуемому совместимому раствору для инфузии (см. ниже) и получают раствор, содержащий вориконазол в концентрациях от 0,5 мг/мл до 5 мг/мл.

Необходимые объемы концентрата препарата Ворилиоф 10 мг/мл:

Масса тела (кг) Объемы концентрата вориконазола (10 мг/мл), необходимые для приготовления: Доза 3 мг/кг (количество флаконов) Доза 4 мг/кг (количество флаконов) Доза 6 мг/кг (количество флаконов) Доза 8 мг/кг (количество флаконов) Доза 9 мг/кг (количество флаконов) 10 – 4,0 мл (1) – 8,0 мл (1) 9,0 мл (1) 15 – 6,0 мл (1) – 12,0 мл (1) 13,5 мл (1) 20 – 8,0 мл (1) – 16,0 мл (1) 18,0 мл (1) 25 – 10,0 мл (1) – 20,0 мл (1) 22,5 мл (2) 30 9,0 мл (1) 12,0 мл (1) 18,0 мл (1) 24,0 мл (2) 27,0 мл (2) 35 10,5 мл (1) 14,0 мл (1) 21,0 мл (2) 28,0 мл (2) 31,5 мл (2) 40 12,0 мл (1) 16,0 мл (1) 24,0 мл (2) 32,0 мл (2) 36,0 мл (2) 45 13,5 мл (1) 18,0 мл (1) 27,0 мл (2) 36,0 мл (2) 40,5 мл (3) 50 15,0 мл (1) 20,0 мл (1) 30,0 мл (2) 40,0 мл (2) 45,0 мл (3) 55 16,5 мл (1) 22,0 мл (2) 33,0 мл (2) 44,0 мл (3) 49,5 мл (3) 60 18,0 мл (1) 24,0 мл (2) 36,0 мл (2) 48,0 мл (3) 54,0 мл (3) 65 19,5 мл (1) 26,0 мл (2) 39,0 мл (2) 52,0 мл (3) 58,5 мл (3) 70 21,0 мл (2) 28,0 мл (2) 42,0 мл (3) – – 75 22,5 мл (2) 30,0 мл (2) 45,0 мл (3) – – 80 24,0 мл (2) 32,0 мл (2) 48,0 мл (3) – – 85 25,5 мл (2) 34,0 мл (2) 51,0 мл (3) – – 90 27,0 мл (2) 36,0 мл (2) 54,0 мл (3) – – 95 28,5 мл (2) 38,0 мл (2) 57,0 мл (3) – – 100 30,0 мл (2) 40,0 мл (2) 60,0 мл (3) – –

Препарат Ворилиоф представляет собой стерильный лиофилизат без консерванта, предназначенный для однократного применения. С микробиологической точки зрения препарат следует вводить немедленно.

Концентрат можно далее разводить следующими растворами:

- 0,9% раствор натрия хлорида для внутривенного введения;

- раствор Рингера лактата для внутривенного введения;

- 5% раствор декстрозы для внутривенного введения.

Совместимость вориконазола с другими растворами, помимо указанных выше неизвестна.

Особые указания:

Взятие материала для посева и других лабораторных исследований (серология, гистопатология) с целью выделения и идентификации возбудителей следует производить до начала лечения.

Лечение можно начать до получения результатов лабораторных исследований. Однако после получения этих результатов необходимо скорректировать противогрибковую терапию. К видам, наиболее часто вызывающим инфекции у человека, относятся С. albicans, С. parapsilosis, С. tropicalis, С. Glabrata и С. krusei, при этом для всех них минимальная подавляющая концентрация (МПК) вориконазола обычно составляет менее 1 мг/мл.

Однако in vitro активность вориконазола против грибов разных видов Candida не одинакова. В частности, МПК вориконазола для устойчивых к флуконазолу изолятов С. Glabrata пропорционально выше, чем МПК для изолятов, чувствительных к флуконазолу. В связи с этим, грибки рода Candida следует во всех возможных случаях идентифицировать до уровня вида.

При возможности определения чувствительности грибов к противогрибковым препаратам полученные значения МПК следует интерпретировать с использованием пороговых критериев.

Выделены клинические штаммы микроорганизмов, обладающие пониженной чувствительностью к вориконазолу. Однако повышенные минимальные подавляющие концентрации (МПК) не всегда позволяют предсказать клиническую неэффективность: известны случаи, когда вориконазол был эффективен у пациентов, инфицированных микроорганизмами, устойчивыми к другим азолам. Оценить корреляцию между активностью вориконазола в условиях in vitro и клиническими результатами лечения трудно, учитывая сложность пациентов, которых включали в клинические исследования. Пограничные концентрации вориконазола, позволяющие оценивать чувствительность к этому препарату, не установлены.

Нежелательные явления со стороны сердечно-сосудистой системы

Применение вориконазола связано с удлинением интервала QT на электрокардиограмме, что сопровождается редкими случаями мерцания /трепетания желудочков у тяжелобольных пациентов с множественными факторами риска, такими как кардиотоксическая химиотерапия, кардиомиопатия, гипокалиемия и сопутствующая терапия, которые могли способствовать развитию данного осложнения.

Вориконазол следует с осторожностью применять у пациентов со следующими потенциально проаритмическими состояниями:

врожденное или приобретенное удлинение интервала QT;

кардиомиопатия, особенно в сочетании с сердечной недостаточностью;

синусовая брадикардия;

существующие аритмии с клиническими проявлениями;

одновременное применение лекарственных препаратов, удлиняющих интервал QT (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).

Электролитные нарушения, например гипокалиемию, гипомагниемию и гипокальциемию, при необходимости, следует контролировать и устранять до начала и во время терапии вориконазолом.

При исследовании на здоровых добровольцах влияния вориконазола на интервал QT на ЭКГ при применении однократных доз, превышающих обычную дневную дозу не более, чем в 4 раза, было установлено, что ни у одного из испытуемых не наблюдалось повышения интервала QT на 60 или более мсек от нормы. Также ни у одного из испытуемых не наблюдалось превышения интервала выше клинически значимого порога в 500 мсек.

Гепатотоксичность

Частота клинически значимого повышения активности «печеночных» трансаминаз у пациентов, получающих вориконазол, составляет 13,4 %. В большинстве случаев показатели функции печени нормализуются как при продолжении лечения без изменения дозы или после ее коррекции, так и после прекращения терапии. При применении вориконазола нечасто наблюдались случаи тяжелой гепатотоксичности (желтуха, гепатит и печеночно-клеточная недостаточность, приводящая к смерти) у пациентов с серьезными основными заболеваниями.

Нежелательные явления со стороны печени наблюдаются, в основном, у пациентов с серьезными заболеваниями, главным образом, злокачественными опухолями крови. У пациентов без каких-либо факторов риска наблюдаются преходящие реакции со стороны печени, включая гепатит и желтуху. Нарушения функции печени обычно обратимы и проходят после прекращения лечения.

Мониторинг функции печени

Во время лечения вориконазолом рекомендуется постоянно контролировать функцию печени у детей и взрослых. Клиническое ведение таких пациентов должно включать лабораторную оценку функции печени (в частности, определение активности ACT и АЛТ) в начале лечения вориконазолом и не реже одного раза в неделю в течение первого месяца терапии. В случае продолжения лечения при отсутствии изменений со стороны биохимических показателей функции печени частота лабораторного обследования может быть уменьшена до одного раза в месяц. При выраженном повышении биохимических показателей функции печени вориконазол следует отменить, если только соотношение пользы и риска терапии согласно медицинской оценке, не оправдывает её дальнейшее применение.

Зрительные нарушения

При лечении вориконазолом примерно у 21% пациентов наблюдается нарушение зрительного восприятия: затуманивание зрения, изменение цветового зрения или фотофобия. Нарушения зрения являются преходящими и полностью обратимыми; в большинстве случаев они самопроизвольно исчезают в течение 60 мин. При повторном применении вориконазола отмечается ослабление их выраженности. Зрительные нарушения обычно легко выражены, редко требуют прекращения лечения и не приводят к каким-либо отдаленным последствиям.

Механизм развития зрительных нарушений неизвестен. Установлено, что вориконазол снижает амплитуду волн на электроретинограмме (ЭРГ) у здоровых добровольцев. Данные изменения ЭРГ не нарастали при продолжении лечения в течение 29 дней и полностью исчезали после отмены вориконазола.

Длительная терапия вориконазолом (в среднем в течение 169 дней) у пациентов с паракокцидиоидозом не оказывала клинически значимого эффекта на зрительную функцию, что подтвердили результаты тестов на остроту зрения, зрительных полей, цветовосприятия и контрастной чувствительности.

По данным постмаркетинговых исследований сообщается о развитии случаев зрительных нарушений, сохраняющихся продолжительное время, в частности, возникновение «пелены» перед глазами, неврит зрительного нерва и отек диска зрительного нерва. Следует отметить, что данные нарушения развиваются чаще всего у тяжелобольных пациентов и/или получающих сопутствующую терапию, которая может вызывать подобные нежелательные явления.

Нежелательные явления со стороны почек

У тяжелобольных пациентов, получающих вориконазол, отмечались случаи развития острой почечной недостаточности, что, вероятно, было связано с терапией основного или сопутствующих заболеваний нефротоксичными лекарственными средствами.

Мониторинг функции почек

Пациентов следует наблюдать с целью выявления признаков нарушения функции почек. Для этого необходимо проводить лабораторные исследования, в частности, определять концентрацию креатинина в сыворотке крови (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Мониторинг функции поджелудочной железы

Взрослые и дети, имеющие факторы риска развития острого панкреатита (недавняя химиотерапия, трансплантация гемопоэтических стволовых клеток) должны пройти обследование (определение активности амилазы и липазы в сыворотке крови) для решения вопроса о терапии вориконазолом.

Нежелательные явления со стороны кожи

При терапии вориконазолом часто развиваются кожные реакции, в основном, у пациентов с серьезными основными заболеваниями, одновременно принимающих другие лекарственные средства. В большинстве случаев отмечалась легко или умеренно выраженная кожная сыпь.

Во время лечения вориконазолом у пациентов наблюдались случаи тяжелых нежелательных кожных реакций, таких как синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, лекарственная реакция с эозинофилией и системными симптомами (DRESS), которые могут быть жизнеугрожающими или смертельными (см. раздел «Побочное действие»).

Если у пациента развиваются тяжелые нежелательные кожные реакции, то вориконазол следует отменить.

Так как во время терапии вориконазолом возможно развитие фотосенсибилизации, то во время лечения пациентам (в том числе и детям) рекомендуется избегать воздействия прямых солнечных лучей и принимать защитные меры, такие как ношение одежды и применение солнцезащитных средств с высоким коэффициентом защиты от ультрафиолетового излучения (SPF).

Нежелательные явления со стороны надпочечников

Обратимые случаи надпочечниковой недостаточности были зарегистрированы у пациентов, получающих азолы, включая вориконазол.

Сообщалось о случаях недостаточности коры надпочечников у пациентов, получающих азолы одновременно с кортикостероидами или без них.

У пациентов, получающих азолы без кортикостероидов, развитие недостаточности коры надпочечников связано с прямым ингибированием синтеза стероидов азолами.

У пациентов, принимающих кортикостероиды, ингибирование их метаболизма изоферментом СYР3А4, связанное с вориконазолом, может привести к избыточной выработке кортикостероидов и подавлению функции коры надпочечников (см раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»). Синдром Кушинга с и без последующего развития недостаточности коры надпочечников также отмечался у пациентов, получающих вориконазол одновременно с кортикостероидами.

Пациенты, получающие длительное лечение вориконазолом и кортикостероидами (включая ингаляционные кортикостероиды, например будесонид), должны быть под тщательным наблюдением на предмет нарушения функции коры надпочечников как во время лечения, так и после прекращения применения вориконазола (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).

Пациенты должны быть проинформированы о том, что необходимо обращаться за немедленной медицинской помощью, если у них появляются признаки и симптомы синдрома Кушинга или недостаточности коры надпочечников.

Длительное лечение

У пациентов с кожными реакциями фоточувствительности и дополнительными факторами риска сообщается о развитии плоскоклеточного рака кожи и меланомы на фоне продолжительной терапии. При возникновении у пациента фототоксических реакций он должен быть проконсультирован соответствующими специалистами и направлен к дерматологу.

Следует рассмотреть возможность отмены вориконазола. При продолжении терапии вориконазолом, несмотря на возникновение фототоксических поражений кожи, пациент должен регулярно проходить дерматологическое обследование с целью раннего выявления и лечения предраковых заболеваний кожи. Если у пациента развиваются поражения кожи, связанные с предраковыми заболеваниями кожи, плоскоклеточным раком кожи или меланомой, то следует рассмотреть вопрос о прекращении терапии вориконазолом.

Неинфекционный периостит

Имеются сообщения о случаях развития периостита у пациентов после трансплантации, получающих длительную терапию вориконазолом. Терапию вориконазолом следует отменить в случае, если у пациента имеется боль в костях и на рентгенограмме отмечаются изменения, характерные для периостита.

Применение у детей

Эффективность и безопасность применения вориконазола у детей в возрасте до 2-х лет не изучались. Вориконазол показан для применения у детей в возрасте от 2-х лет и старше при постоянном контроле функции печени. У детей наблюдалась более высокая частота повышения активности печеночных ферментов по сравнению со взрослыми. Биодоступность вориконазола при приеме внутрь у детей в возрасте от 2 до 12 лет может быть снижена за счет нарушения всасывания или за счет пониженной массы тела. В таких случаях показано внутривенное введение вориконазола.

Частота фототоксических реакций у детей выше. В связи с тем, что фототоксические поражения могут перерождаться в плоскоклеточную карциному (ПКК), у детей необходимо применять строгие меры по защите кожи от ультрафиолетового излучения. Детям с признаками фотостарения кожи, например лентиго или веснушки, рекомендуется избегать солнца и обследоваться у дерматолога даже после прекращения лечения.

Наркотические анальгетики короткого действия (субстраты изофермента СYР3А4)

Поскольку период полувыведения алфентанила при его одновременном введении с вориконазолом увеличивается в 4 раза, необходим тщательный мониторинг нежелательных явлений, связанных с применением наркотических анальгетиков, включая более продолжительный мониторинг функции дыхания.

Наркотические анальгетики длительного действия (субстраты изофермента СYР3А4)

Следует предусмотреть возможность снижения дозы оксикодона и других наркотических анальгетиков продолжительного действия, которые метаболизируются изоферментам СYР3А4 (гидрокодон) при одновременном применении с вориконазолом. Необходимо проводить тщательный мониторинг нежелательных явлений, связанных с применением наркотических анальгетиков (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).

Фенитоин (мощный индуктор цитохрома Р450 и субстрат изофермента СYР2С9)

При одновременном применении фенитоина и вориконазола рекомендуется осуществлять постоянный контроль концентрации фенитоина. По возможности следует избегать одновременного применения вориконазола и фенитоина за исключением тех случаев, когда ожидаемая польза превышает возможный риск (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).

Эфавиренз (ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы, индуктор цитохрома Р450, ингибитор и субстрат изофермента СYР3А4)

В случае одновременного применения вориконазола и эфавиренза дозу вориконазола следует увеличить до 400 мг 2 раза в сутки, а доза эфавиренза должна быть снижена до 300 мг каждые 24 ч (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).

Глаздегиб (субстрат изофермента СYР3А4)

Ожидается, что одновременное применение вориконазола повышает концентрацию глаздегиба в плазме крови и повышает риск удлинения интервала QT (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»). Если невозможно избежать одновременного применения, рекомендуется часто проводить мониторинг ЭКГ.

Рифабутин

Одновременное применение вориконазола и рифабутина противопоказано, так как рифабутин значительно снижает концентрацию вориконазола в плазме крови.

Ритонавир (мощный индуктор цитохрома Р450, ингибитор и субстрат изофермента СYР3А4)

Применять одновременно вориконазол и ритонавир в низких дозах (100 мг 2 раза в сутки) следует лишь в том случае, если ожидаемая польза от приема вориконазола значительно превышает риск от их совместного применения (см. разделы «Противопоказания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).

Эверолимус (субстрат изофермента СYР3А4 и Р-гликопротеина)

Одновременное применение вориконазола и эверолимуса не рекомендуется, так как ожидается, что вориконазол значительно повышает концентрацию эверолимуса в плазме крови. На данный момент не имеется достаточной информации для рекомендации по коррекции режима дозирования.

Метадон (субстрат изофермента СYР3А4)

Повышение концентрации метадона в плазме крови приводит к проявлению токсических эффектов, включая удлинение интервала QT. При одновременном применении вориконазола и метадона необходимо внимательно следить за проявлением нежелательных и токсических эффектов. При необходимости доза метадона может быть снижена (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).

Флуконазол (ингибитор изоферментов СYР2С9, СYР2С19 и СYР3А4)

Одновременное применение вориконазола и флуконазола внутрь у здоровых добровольцев приводит к значительному повышению Сmax и AUCτ вориконазола. Подходящий режим коррекции дозы и/или частоты приема вориконазола и флуконазола не установлен. В том случае, если вориконазол применяется после флуконазола, рекомендуется проводить тщательный контроль нежелательных реакций, связанных с приемом вориконазола.

Содержание натрия

Каждый флакон препарата содержит 221,17 мг натрия, это необходимо учитывать при применении препарата у пациентов, которые придерживаются диеты с пониженным содержанием натрия.

Реакции, связанные с введением

При внутривенном введении вориконазола наблюдаются связанные с инфузией реакции, в частности, «приливы» крови к коже лица и тошнота. Если эти симптомы выражены, то следует обсудить целесообразность прекращения лечения (см. раздел «Побочное действие»).

Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами:

Вориконазол может вызвать преходящие и обратимые нарушения зрения, включая возникновение «пелены» перед глазами, нарушение/усиление зрительного восприятия и/или фотофобию. При наличии таких симптомов пациенты должны избегать выполнения потенциально опасных действий, в частности, управления автомобилем или использования сложной техники. При приеме вориконазола пациенты не должны водить автомобиль по ночам.

Побочные действия:

Данные о безопасности вориконазола основаны на результатах исследования более чем 2 000 человек (1 655 пациентов, применяющих вориконазол в лечебных целях и 279 с профилактической целью), представленных гетерогенной популяцией (пациенты со злокачественными новообразованиями крови, ВИЧ-инфицированные пациенты с кандидозом пищевода и рефрактерными грибковыми инфекциями, пациенты без нейтропении с кандидемией или аспергиллезом, а также здоровые добровольцы).

Наиболее распространенными нежелательными реакциями являются нарушения со стороны органа зрения, отклонение от нормы результатов функциональных проб печени, лихорадка, сыпь, рвота, тошнота, диарея, головная боль, периферические отеки, боль в животе и угнетение дыхания. Нежелательные реакции обычно были легко или умеренно выражены. Клинически значимой зависимости безопасности препарата от возраста, расы или пола не выявлено. Критерии оценки частоты встречаемости: очень часто (≥1/10), часто (от ≥1/100 до <1/10), нечасто (от ≥1/1,000 до <1/100), редко (от ≥1/10,000 до <1/1,000), очень редко (<1/10,000), частота неизвестна – невозможно определить частоту на основании имеющихся данных.

Со стороны сердца:

Часто - наджелудочковая аритмия, тахикардия, брадикардия;

Нечасто – фибрилляция желудочков, желудочковая экстрасистолия, наджелудочковая тахикардия, желудочковая тахикардия;

Редко – аритмия по типу «пируэт», полная атриовентрикулярная блокада, блокада ножки пучка Гиса, узловые аритмии.

Со стороны сосудов:

Часто – артериальная гипотензия, флебит;

Нечасто – тромбофлебит.

Со стороны системы кроветворения и лимфатической системы:

Часто – агранулоцитоз (включая фебрильную нейтропению и нейтропению), панцитопения, тромбоцитопения (включая иммунную тромбоцитопеническую пурпуру), анемия;

Нечасто – депрессия костного мозга, лейкопения, лимфаденопатия, эозинофилия, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Со стороны нервной системы:

очень часто – головная боль;

часто – синкопа, тремор, парестезия, сонливость, головокружение, судороги, нистагм;

нечасто – отек головного мозга, энцефалопатия, экстрапирамидное расстройство, периферическая нейропатия, атаксия, гипестезия, дисгевзия (нарушение вкусового восприятия);

редко – печеночная энцефалопатия, синдром Гийена-Барре.

Со стороны органа зрения:

очень часто – нарушение со стороны органа зрения (в том числе нечеткость зрения, затуманенное зрение, фотофобия, хлоропсия, хроматопсия, светобоязнь, цветовая слепота, цианопсия, наличие в поле зрения радужных кругов вокруг источников света, ночная слепота, осциллопсия, фотопсия, мерцательная скотома, снижение остроты зрения, зрительная яркость, дефект полей зрения, плавающие помутнения стекловидного тела и ксантопсия);

часто – кровоизлияние в сетчатую оболочку глаза;

нечасто – неврит зрительного нерва, отек соска зрительного нерва, окулогирный криз, диплопия, склерит, блефарит;

редко – атрофия зрительного нерва, помутнение роговицы.

Со стороны органа слуха и вестибулярного аппарата:

Нечасто – вертиго, гипоакузия, шум в ушах.

Со стороны дыхательной системы, грудной клетки и средостения:

очень часто – угнетение дыхания;

часто – отек легких, острый респираторный дистресс-синдром.

Со стороны желудочно-кишечного тракта:

очень часто – тошнота, рвота, диарея, боль в животе;

часто – хейлит, диспепсия, запор;

нечасто – дуоденит, глоссит, панкреатит, отек языка.

Со стороны почек и мочевыделительной системы:

Часто – острая почечная недостаточность, гематурия;

Нечасто – некроз почечных канальцев, протеинурия, нефрит.

Со стороны кожи и подкожных тканей:

очень часто – сыпь;

часто – эксфолиативный дерматит, алопеция, кожный зуд, макулопапулезная сыпь, эритема;

нечасто – синдром Стивенса-Джонсона, фотосенсибилизация, крапивница, экзема, токсический эпидермальный некролиз, ангионевротический отек, мультиформная эритема, псориаз, аллергический дерматит, пурпура, папулезная сыпь, макулярная сыпь;

редко – псевдопорфирия, стойкая лекарственная эритема;

частота неизвестна – кожная форма системной красной волчанки, лекарственная реакция с эозинофилией и системными симптомами.

Со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани:

Часто – боль в спине;

Нечасто – артрит;

частота неизвестна – периостит.

Со стороны эндокринной системы:

Нечасто – недостаточность коры надпочечников, гипотиреоз;

Редко – гипертиреоз.

Нарушения метаболизма и питания:

очень часто – периферические отеки;

часто – гипокалиемия, гипогликемия, гипонатриемия (выявлено в пострегистрационных исследованиях).

Инфекции и инвазии:

Часто – синусит, гастроэнтерит, гингивит;

Нечасто – псевдомембранозный колит, лимфангит, перитонит.

Общие расстройства и нарушения в месте введения:

очень часто – лихорадка;

часто – озноб, астения, боль в грудной клетке, гриппоподобное заболевание, отек лица (включая периорбитальный отек, отек губ и отек рта);

нечасто – реакция/воспаление в месте инъекции.

Со стороны иммунной системы:

Нечасто – аллергические реакции;

Редко – анафилактоидные реакции.

Со стороны гепатобилиарной системы:

очень часто – отклонения от нормы результатов функциональных печеночных тестов (повышение активности аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтрансферазы, лактатдегидрогеназы, гипербилирубинемия);

часто – желтуха, холестатическая желтуха, гепатит;

нечасто – печеночная недостаточность, холецистит, холелитиаз, увеличение печени.

Психические расстройства:

Часто – галлюцинации, спутанность сознания, депрессия, тревога, бессонница, ажитация.

Новообразования доброкачественные, злокачественные и неуточненные (включая кисты и полипы):

частота неизвестна – плоскоклеточный рак кожи (включая плоскоклеточный рак кожи in situ или болезнь Боуэна).

Лабораторные и инструментальные исследования:

Часто – повышение концентрации креатинина в крови;

Нечасто – удлинение интервала QT на электрокардиограмме, повышение концентрации мочевины в крови, повышение концентрации холестерина в крови.

Побочное действие при применении у детей: было установлено, что нежелательные эффекты препарата у детей в возрасте от 2 до 12 лет аналогичны таковым у взрослых. У детей наблюдалась более высокая частота повышения активности печеночных ферментов. В ходе пострегистрационных исследований выявлено развитие панкреатита у детей на фоне терапии вориконазолом, а также более частое возникновение кожных реакций.

Передозировка:

Симптомы

Известно о трех случаях случайной передозировки. Все упомянутые случаи произошли у детей, которым внутривенно была введена доза вориконазола, в пять раз превышающая рекомендованную.

Имеется сообщение о единичном случае фотофобии, продолжительностью 10 минут.

Лечение

Антидот вориконазола неизвестен. В случае передозировки показана симптоматическая и поддерживающая терапия.

Вориконазол выводится в ходе гемодиализа с клиренсом 121 мл/мин. В случае передозировки гемодиализ может способствовать выведению вориконазола из организма.

Условия хранения:

При температуре не выше 25°C в оригинальной упаковке (флакон в пачке). Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности: 3 года.

Условия отпуска из аптек: По рецепту

Производитель: К.О. Ромфарм Компани С.Р.Л., Румыния (5944728006249)